特种设备安全标准化自评报告及评价申请书

1、特种设备平安标准化自评报告及评价申请书使用单位 名称法定代表 人地址/ 主要负责 人 手机E-mai1使用单位 概况我单位位于某某市XX区XX街道，主要经营（或从事）XX行业，共有特种设备 X X台，其中电梯义X台、压力容器X X台、起重机械X X台，并按要求配备特种设备安 全管理人员和操作人员。设备与人员均在有效期内。使用单位 自评总结自接到某某市全面推进特种设备使用单位平安标准化工作的通知后，我单位积 极组织人员对照特种设备使用单位平安标准化准那么，对本单位的特种设备进行了自 评，建立健全平安管理制度和岗位平安责任制度，制定平安操作规程、应急救援预案，对 在用特种设备进行日常维护保养和定期

2、自行检查并作出记录等。经过自我评价，我单位特种设备使用和管理完全符合文件要求，自评结果为 级。特申 请现场评价。自评总分280分自评结果一级 口二级 口三级 口不达标我单位已按特种设备使用单位平安标准化准那么的要求进行了自评，现申请对我单位进行现场评价， 本单位平安标准化自评表/特种设备台账/特种设备作业人员台账附后。使用单位主要负责人签字：XXX（使用单位盖章）XXXX年X月 X日评价机构受理意见：（单位盖章）年 月 日特种设备平安标准化自评表企业自评人签名/日期 2013企业自评人签名/日期 2013年 月 日参评单位序 号考评内容考评说明应得分扣 分扣分原因1 理聊秋小备(60初设置特种

3、设备平安管理机构并配备或委托专（兼）职平安管理人 员查组织架构图1010没有配置专、兼职管 理人员2平安管理人员数量不少于1人/25台管理人员数量每缺少1人扣3分，扣完为止53没按设备台数规定 少配1人3操作人员配备数量应符合4. L2的要求查作业人员台帐，未按规定配备操作人员的扣10分；操 作人员数量缺乏，每缺少1人扣3分，扣完为止103没按作业人员配置 规定少配1人4平安管理人员和操作人员应按照国家有关规定经特种设备平安 监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种设备作业人 员证书。聘用持外地作业人员证的人员在特区从事特种设备作业的，用 人单位应当将聘用情况书面告知特种设备平安监督管理部

4、门查作业人员台帐和证件复印件（必要时查原件），聘用持 外地人作业人员证的人员未书面告知的，每人扣3分， 扣完为止1010无证上岗5平安管理人员和操作人员应经用人单位的法定代表人（负责人） 或者其授权人雇（聘）用后，方可从事相应的管理或操作工作查作业人员证件，无在有效期内的聘用单位签章的，每 人扣5分，扣完为止105每1人证件聘用栏 无聘用记录6特种设备作业人员证书应在有效期内证件过期未复审的，扣10分1010证件过期未复审7使用单位应当建立特种设备作业人员台账，内容至少包括姓名、 作业类别、作业证号、取证时间、换证情况无台帐的扣5分，按好、中、差分别扣0、2、4分55无设备台帐扣5分， 内容不

5、全扣2、4分序 号考评内容考评说明应得分扣分扣分原因8位任度 O 岗责制(3分应根据本单位实际制定各级人员的岗位职责，应包括但不限于：(1)主要负责人岗位职责；(2)平安管理负责人岗位职责和任命文件；(3)平安管理人员岗位职责和任命文件；(4)操作人员岗位职责；(5)平安档案管理人员岗位职责查岗位职责，至少应包括所列岗位职责内容(名称不一 定相同，但要有相应内容)，每缺一项扣10分2020无制度、任命文件岗位职责按内容完善程度按好、中、差分别扣0、3、6分103制度内容不完善特种设备平安标准化自评表企业自评人签名/日期 2013年 月日企业自评人签名/日期 2013年 月日参评单位序号考评内容

6、考评说明应得分扣分扣分原因9全理度4OD安管制(4分应根据本单位实际制定各项平安管理制度，应包括但不限于：(1)特种设备平安会议制度；(2)特种设备日常检查制度；(3)特种设备隐患排查治理制度；(4)特种设备维护保养制度；(5)特种设备定期报检制度；(6)特种设备作业人员培训教育制度；(7)特种设备平安档案管理制度；查平安管理制度，至少应包括所列管理制度内容(名称 不一定相同，但要有相应内容)，每缺一项扣10分2020无制度平安管理制度按内容完善程度按好、中、差分别扣0、4、8 分104制度内容不完善查各项管理制度的实施记录，无实施记录的每项扣4分， 扣完为止104制度内容不完善序 号考评内容

7、考评说明应得分扣 分扣分原因(8)劳动防护用品发放使用管理制度10全作程5OH安操规(0分使用单位应根据生产工艺、特种设备特点，编制岗位平安操作 规程，一般包括运行参数、操作步骤、巡回检查、运行记录、异常 处理、平安考前须知等无操作规程的扣30分，缺1项操作规程扣10分，扣完为 止，按好、中、差分别扣0、4、8分3010缺少1项操作规程11平安操作规程应当悬挂于操作场所操作现场未见的扣20分，缺1项操作规程扣10分，扣完 为止2020操作规程未悬挂于 操作场所12 全用理9OD安使管(9分使用单位应采购符合平安技术规范和标准的特种设备。不得购买国家明令淘汰或报废的特种设备现场核查1010使用非

8、法特种设备13 特种设备的安装、改造、维修，必须由取得许可的单位进行现场核查55安装、改造、维修单 位没有取得许可资 质14 特种设备应当按相应规定进行使用登记现场核查1010未及时办理注册登 记15特种设备有以下行为之一的，应按相应规定进行登记变更：(1)经过改造、重大维修；(2)压力容器改变用途、介质的；(3)停用及重新启用；(4)移装；(5)过户或变更；(6)报废未及时办理登记变更的扣10分10空 项 10 分没有进行变动登记 的请填写(空项10 分)不影响计算总 分.特种设备平安标准化自评表企业自评人签名/日期 2013年 月一日参评单位序 号考评内容考评说明应得分扣分扣分原因16使用

9、登记证、平安检验标志应置于或者附着于该特种设备的显 著位置特种设备的显著位置无使用登记证、平安检验标志的扣 10分1010登记证、检验标志未 置于设备的显著位 置17操作记录齐全并经相应操作人员签字确认无相应操作人员签字的扣10分1010没有操作记录，工程 不齐全、未签名18特种设备日常检查记录齐全并经相应职责人员签字确认无相应职责人员签字的扣5分55日常检查记录没有 相应职责人员签字19电梯和起重机械的日常维护保养必须由取得电梯维修许可的 单位进行。电梯应当至少每15天进行一次清洁、润滑、调整和检 查;起重机械应当至少每月进行一次清洁、润清、调整和检查。其他特种设备的日常维护保养由使用单位负

10、责组织实施。使用 单位无能力进行日常维护保养的，应当委托取得相应许可的单 位实施，但必须签订相应的合同，明确法律责任(1)电梯和起重机械的日常维护保养单位未取得许可扣 10分；(2)维保合同未在5个工作日内备案的扣5分；(3)电梯和起重机未能按规定时限进行日常维护保养的 扣10分；(4)其它类特种设备委托给无相应许可的单位进行日常 维护保养的，扣10分10空 项 10 分注明：1、非电梯、起重机械 的填写(空项10 分)，2、电梯、起重机械设 备没按规定进行日 常维护保养的扣10 分20特种设备日常维护保养记录齐全并经相应职责人员签字确认无相应职责人员签字的扣5分55保养记录不齐全、无 相关人

11、员签字21平安附件、平安保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表 不准随意撤除、挪用或弃置不用，要有专人负责管理，经常检查 和维护保养并落实到人，建立档案，编制设备检修计划，定期检未做到的扣5分55平安附件、保护装置 、仪器仪表无检修、序号考评内容考评说明应得分扣分扣分原因修保养、建立档案，无 定期检修计划22 在用特种设备定期检验合格且在有效期内现场核查1010设备过期未检23急理事处309 应管与故理(3分使用单位应制定事故应急预案无预案扣5分，按好、中、差分别扣0、2、4分55无预案扣5分，内容 不全扣2、4分24使用单位应按事故应急预窠规定建立与本单位设备使用特点 相适应的专兼职应急救

12、援队伍、指定专兼职应急救援人员或与 附近具备相应能力的应急救援队伍签订服务协议(1)查文件规定和应急救援联络清单，无应急组织和队 伍的扣5分；(2)无应急设施、装备、物资的扣5分105无应急组织和队伍25使用单位应针对特种设备应急预案定期进行培训和演练，相应 记录应有相关职责人员签字确认无演练的扣5分55无应急设施、装备、 物资26发生过特种设备事故的单位，检查是否符合4. 5.2的要求检查事故记录按好、中、差分别扣0.5J0分1010无应急联络详细清 单扣分之和：，空项分之和：，实得分=300-扣分之和-空项分之和二 ，自评总分=实得分X300+(300-空项分之和)二说明:表中序号中带有“

13、”的工程为否决工程。特种设备台账序号设备名称/种 类自 编 号安装地点及部 n主要技术参数购置时间制造单位安装单位下次检验 有效期使 用 状 态备注1载货电梯011号仓库QW8000kg2003. 5. 20上海三菱某某市中海电梯工程2013. 5. 20.正 常在用2客梯012号楼18 层 18 站,800KG1998. 1.8.广州日立某某市开元同济科技2014. 1.8.正 常停用3医用电梯013号楼5 层 5 站，1600KG2001.4. 18东芝电梯某某市三九电梯2014.4. 18.正 常在用4桥式起重机01一楼主厂房20T2007. 12. 5河南卫华某某市泰重隆起重运输机械公

14、司2013. 12. 5.正 常在用5电动葫芦01二楼厂房2T/6m2012. 3. 12某某华力特某某市双利宝机器设备安装有限 公司2014. 3. 12.正 常在用6燃油锅炉01动力区锅炉房2T2006. 8. 20广州天鹿基准热能2013. 8. 20.正 常在用7空压机储气 罐01动力厂房1. 2 Mpa/1. 5m:，2012. 5. 28广州爱力特惠东县科到达锅炉设备2014. 5. 28.正 常在用8卧式矩形压 力蒸汽灭菌 器01动力厂房850KG/1.2m32009. 2. 7.某某博大某某市鹏润机电设备2014. 2. 7.正 常在用9内燃叉车01厂区库房8T2004. 12

15、.25.杭州叉车2014. 12. 25正 常在用10电瓶叉车01二楼1.6T2001.2. 5.安徽合力2013. 2. 5.正 常在用主要负责人签名/日期：XX X/XX XX编制人签名/日期：XX X/X XXX年义月X 0 年X月日特种设备作业人员及相关人员台账主要负责人签名/日期：XX X/XX XX序号姓名部门/单位职务办公电 话移动 作业种 类作业工程发证机 关证书编号首次发证 时间下次证件 复审时间备注1庞X X设备部司炉工锅炉操 作司炉工广东省 局TS6BSZX038362013. 3.2在职2周X X设备部水处理工锅炉操 作水处理某某市 局TS6BSZX023402013. 5. 24.在职3李 XX设备部设备部工程 师平安管 理锅炉管理某某市 局TS6ASZX117872013.