急性心力衰竭医学课件

1、急性心力衰竭(acute heart failure)心力衰竭定义心力衰竭分类目标要求掌握：急性左心衰的概念、临床表现、抢救方法。了解：本病的病因和发病机制。病案 男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，咳嗽、咯粉红色泡沫痰，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。既往有高血压病史。查体，次/分。神志模糊，端坐位。全身紫绀，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿啰音（大中小水泡音）和哮鸣音。S1减弱，闻及奔马律。 诊断什麽病？急性心力衰竭的概述 概念： 急性心力衰竭是由于急性心脏病变或加重的左心功能异常引起心排血量显著、急剧降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急

2、性心力衰竭的类型临床分类 急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性左心衰竭急性心力衰竭的类型严重程度分级Killip分级适合于评价急性心肌梗塞时心力衰竭的严重程度急性左心衰竭病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗病因急性原发性心肌损害 见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。病因急性左心室负荷过重急性左心室后负荷过重:多见于高血压急症等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。 病因诱因 肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。发病机制 急性原发

3、性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重 心室舒张功能或收缩功能障碍 左室舒张末压升高发病机制 左房压力增高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 急性肺水肿 临床表现急性肺水肿典型症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安缺氧重者出现意识不清原发疾病的症状：临床表现急性肺水肿 体征： 端坐位（强迫体位），呼吸急促，两肺满布湿啰音及哮鸣音。心尖区S1减弱，心率快，心尖部S3奔马律，P2亢进或分裂。原发疾病体征： 临床表现心源性休克 SBP90mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，4001500心衰可能性大临床表现间

4、质性肺水肿（图1）风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。两肺门血管影增宽模糊，在中下肺野外带可见间隔线B线（短箭头），在两侧肺近肺门区有细长的线条状阴影即间隔线A线（长箭头）。 诊 断根据典型症状体 征病 史辅助检查排除其它疾病所致的呼吸困难和休克鉴别诊断 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别项 目 心源性哮喘 支气管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基础 族史或过敏史 心脏病，病程 长期反复发作 较短。 史 ，病程长。 项目 心源性哮喘 支气管哮喘症状 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难， 难,持续时间长， 咳白色或粉 达数小时或数天。 红色泡沫状 痰，持续时 间

5、短。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘体征 有基础心脏病 两肺满布哮鸣 的体征，心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征，湿啰音少 奔马律，两肺 或无。 可闻及湿啰音 或哮鸣音，以 湿啰音为主。项目 心源性哮喘 支气管哮喘治疗 快速利尿、 氨茶碱、肾上 反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。 黄、吗啡 等有效。 诊断 心源性休克与其他疾病引起休克鉴别治疗目标：改善心衰症状，稳定血流动力学，维持重要脏器功能，避免急性心衰发作，改善预后治疗抢救措施：去除诱因基本病因的治疗急性肺水肿抢救措施一般治疗体位：半卧位或坐位救治准备吸氧 药物治疗吗啡：快速利尿：血管扩张剂：强心剂：氨茶碱、激素等：抢救措施

6、一般治疗体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。救治准备：心电监测及氧饱和度监测、建立静脉通道、尿管安置。吸氧：可采用鼻导管或面罩给氧，病情严重者予以呼吸机辅助呼吸。维持氧饱和度在95%以上，AECOPD患者90%以上。抢救措施药物治疗吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它可以扩张外周静脉和小动脉，其镇静作用又可减轻病人的烦躁不安。抢救措施用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 老年体弱者减量。 抢救措施快速利尿： 是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推； 利尿作用 扩张静脉，减轻肺水肿，而且此作

7、用对肺水肿的缓解早于利尿作用。抢救措施血管扩张剂硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。抢救措施血管扩张剂硝酸甘油： 用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压调整滴速；a受体阻滞剂：乌拉地尔抢救措施正性肌力药物强心甙： 适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者，急性心肌梗死头24小时最好不用。多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：抢救措施氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。抢救措施机械辅助装置 主动脉内球囊反搏、辅助心肺系统 去除诱