同济外科学课件之胃和十二指肠疾病

1、胃和十二指肠疾病同济医院 姬舒荣 副教授 胃壁分四层 黏 膜 层：胃腺-主细胞、壁细胞、黏液细胞 胃泌素细胞、嗜银细胞 黏膜下层 肌 层 浆 膜 层 在T10T11水平左侧胃的贲门和食道相接，远端通过幽门 和十二指肠相接 门齿到贲门的距离约40-50 cm 胃分前后两壁，大弯、小弯 十二指肠分球部、降部、水平部和升部，经Treitz韧带 和空肠相连解剖生理概要 Body of stomach Pyloric antrumPyloric canal Pyloric part Fundus of stomach Cardiac part 解剖生理概要 胃的血供解剖生理概要 胃的血供淋巴引流解剖生理

2、概要1 贲门右2 贲门左3 胃小弯4 胃大弯5 幽门上6 幽门下7 胃左动A周围8 肝总A9 腹腔A10 脾门11 脾动脉干12 肝十二指肠韧带内13 胰头十二指肠后14 肠系膜血管根部15 结肠中动脉旁16 腹主动脉旁交感和副交感神经副交感神经 左、右迷走神经解剖生理概要交 感 神 经 T6-9交感神经纤维十二指肠解剖生理概要十二指肠：呈C形 20-25厘米（十二横指宽）上 部 4-5厘米降 部 7-8厘米水平部 10-12厘米升部 2-3厘米生 理十二指肠液 碱性肠液 G细胞分泌胃泌素胃液分泌 1500-2500ml/日基础分泌餐后分泌解剖生理概要胃和十二指肠溃疡的外科治疗病 因幽门螺旋杆

3、菌的作用其它因素：精神神经因素 体质等胃黏膜屏障破坏胃液酸度过高十二指肠溃疡的直接原因迷走神经过度兴奋壁细胞数多胃排空过快，损伤球部黏膜胃溃疡的直接原因胃潴留十二指肠液返流壁细胞分泌胃酸直接进入胃黏膜胃幽门螺旋杆菌Hp有鞭毛，在胃内穿过粘液层，移向胃粘膜有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；内窥镜X线钡餐十二指肠溃疡的外科治疗临床特点外科治疗适应症1.病史长，症状重，影响正常生活和工作3.有穿孔史，反复出血史而仍有溃疡活动4.发生严重并发症 出血 穿孔 梗阻治疗方法各年龄可见 30岁左右男性多见烧灼痛 钝痛 常伴返酸嗳气节律性疼痛进餐缓解饥饿痛 夜间痛

4、醒胃大部切除 胃远端2/33/4 高选择性迷走神经切除术压痛点在脐偏右 钡餐 内镜检查可确诊胃溃疡的外科治疗临床特点外科治疗适应症1. 正规治疗3月以上未愈合，愈后复发CM或高位溃疡3. 有穿孔、出血史、溃疡已穿透胃壁外4. 年龄大于45岁或不能排除癌变5. 有幽门梗阻6. 复合溃疡治疗方法 胃大部切除40-50岁左右男性 疼痛无规律 进食后疼痛 药少效 压痛位于脐偏左 钡餐 胃镜检查胃和十二指肠溃疡的急性穿孔病因病理多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔，起初化学性腹膜炎，6-8小时后转为细菌性腹膜炎处理延误可导致感染中毒性休克临床表现 长期的溃疡病史 诱发因素：饱食 刺激性食物 劳累 突发上腹

5、部刀割样疼痛，逐渐扩散至全腹 休克：面色苍白 出冷汗 肢体发冷 脉搏细速 查体：板样腹 肠鸣音消失 移动浊音（+） 肝浊音界消失（75%） 辅检：右膈下游离气体（ 80% ） 腹穿：混浊液体或食物渣胃和十二指肠溃疡的急性穿孔鉴别诊断治 疗非手术治疗 年龄小 病程短 症状轻，穿孔小 体征局限 空腹穿孔 无出血穿孔等顽固性溃疡病史，无癌变可疑 不能忍受麻醉和手术者 穿孔时间超过812小时，局部炎症水肿明显急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎胃癌穿孔指 征非手术治疗的方法观察6-8小时，体征加重则应中转手术手术治疗的方法 单纯穿孔修补术持续胃肠减压维持水电解质酸碱平衡营养支持抗生素应用指 征体质差病情严重

6、穿孔大于812小时腹腔感染严重组织严重水肿 根治性手术指 征方 法胃壁细胞迷走神经切断+修补病史长 反复发作有穿孔、出血史有幽门狭窄梗阻可能可疑癌变胃大部切除发病12小时内，腹腔炎症水肿较轻胃和十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病 因临床表现鉴别诊断痉挛性 水肿性 瘢痕性病理生理幽门梗阻导致胃潴留呕吐 脱水 低氯低钾碱中毒呕吐不含胆汁的宿食，具有特殊的酸臭味上腹隆起 胃型及蠕动波振水音 脱水貌 X线钡餐：6小时尚有25存留痉挛性 水肿性胃癌十二指肠以下段梗阻处理原则 胃大部切除 迷走神经切断+胃窦切除 胃空肠吻合纠正脱水、代谢紊乱和营养不良禁食、胃肠减压和温盐水洗胃术前准备手术方式胃和十二指肠溃疡大出

7、血病因和病理临床表现 呕血黑便，取决于出血量及速度 休克（出血量大于800ml） 血常规红细胞进行性下降，HCT鉴别诊断 门静脉高压食道静脉破裂出血 胃癌 急性应激性溃疡多发于胃小弯和十二指肠球部后壁 ，多为动脉性 急诊胃镜检查 大出血后2448小时内进行，糜烂出血、粘膜水肿治疗原则非手术治疗 补充血容量：晶体胶体比为3：1 胃管中去甲肾上腺素液冲洗 H2受体拮抗剂或质子泵类药物治疗 生长抑素 内镜：电凝 激光 局部注射止血药手术治疗 出血短期内出现休克 6-8小时内输血600-800ml未见明显好转 短期内反复出血史 年龄大于60岁 内科治疗期间发生的 同时合并梗阻和穿孔的，或明确溃疡位于胃

8、小弯 或球后壁止血 补充血容量 抗休克 治疗溃疡约5-10%病人需手术指 征胃和十二指肠溃疡大出血手术原则与方式胃大部切除术 理论根据切除大部胃体:分泌胃液的壁细胞减少切除了胃窦:减少了促胃液激素的分泌切除了幽门:增加排空，中和胃酸切除已有溃疡或容易发生溃疡的部位Billroth 式手术吻合后接近正常解剖生理状态术后胃肠功能紊乱少此吻合有一定要求即溃疡病灶一定要切除吻合后张力不能太大因此有一定局限性Billroth 式手术适应症较广缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth 式多迷走神经切断术胃酸分泌和胃的蠕动都受迷走神经支配切断神经可使胃液分泌减少，胃酸降低促

9、使溃疡愈合高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支和胃前后支的“鸦爪”形分支而切断胃前后支的其它全部胃壁分支的手术。此法既可减少胃酸分泌，达到治疗胃溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。术后并发症胃大部切除术后并发症 术后出血腹腔内出血胃内出血血管结扎不牢 感染或吻合口瘘腐蚀血管一旦发现，立即手术止血术后24小时内：小于300毫升，通常为手术技巧问题术后46天：吻合口粘膜坏死脱落术后1020天：缝线处感染或粘膜下脓肿腐蚀血管治疗：首选非手术，无效手术胃大部切除术后并发症 十二指肠残端破裂残端处理不当输入袢梗阻 吻合口破裂或瘘 多发生在术后1周全身性：低蛋白血症局部性：

10、技术 张力 水肿治疗：手术引流 抗感染 营养支持 46周愈合多发生在术后2448小时治疗：手术时应权衡，不必勉强切除 48小时内可以修补，超过则以引流支持为主 术后急性胆囊炎胆汁潴留感染 多发生在术后12周 术后梗阻输入袢梗阻吻合口梗阻输出袢梗阻 术后急性胰腺炎淀粉酶上升CT确诊 倾倒和低血糖综合征 碱性返流性胃炎 吻合口溃疡术后并发症三联征 营养性并发症体重减轻贫血腹泻和脂肪泻 残胃癌骨病术后并发症胃大部切除5年以上 发生率2 与吻合器有关的并发症出血 吻合口瘘 狭窄迷走神经切断术后并发症I 下段食道穿孔II 胃小弯侧缺血坏死III 吞咽困难V 其它IV 胃排空障碍术后并发症溃疡复发、腹泻、

11、倾倒综合症 胆囊结石胃 肿 瘤胃癌概述我国常见的恶性肿瘤，占消化道癌肿第一位（发病率），近年来发病率有下降趋势病死率在亚洲和拉丁美洲占首位，世界范围 第二位，仅次于肺癌男：女2：1年龄：35岁以下少见，40-60岁多见，发病 风险随年龄上升而上升病因学仍不明确，多因素 环境因素胃癌的发病分布具有显著的地域差异，环境因素可表现为地理位置、地质地貌、水质、动物种群、植被结构、膳食构成、生活习惯以及社会经济状况等高发区：日本、冰岛、智利、我国华北、东北、西北低发区：美国、印度、马来西亚 饮食因素腌制、熏制食物：含有较多的化学致癌物，N-亚硝基化合物等高盐饮食：与胃癌流行呈正相关病因学 种族和遗传因素

12、种族不同时疾病的易感性不同黑人比白人发病率高华人比印尼土著人高对胃癌患者的家系研究发现，遗传因素具有一定的作用（大于4倍），A型血发病率高 癌前病变 腺瘤性息肉 广基 大于2cm 多发 7.7-59% 胃溃疡5%发生癌变 慢性萎缩性胃炎10%发生癌变大肠型化生，上皮非典型增生病因学 残胃术后10年1-16%HP感染是胃炎和溃疡的主要致病因素，也可诱发胃黏膜癌变 HP感染HP阳性较HP阴性胃癌发生率高3-6倍病理发生部位胃窦及幽门部小弯贲门大弯侧少见病理类型 早期胃癌病变局限于黏膜和黏膜下层I：隆起型II：浅表型：浅表隆起，浅表凹陷 5mm为界III：凹陷型小胃癌(10mm)微小胃癌(5mm)5

13、年生存率100%早期胃癌分型 进展期胃癌病变深度已超过黏膜下层的胃癌肿块型: 老年人多见，分化程度高，生长慢，转移晚溃疡型：弥漫型:年轻人多见，易出血及穿孔病理类型 年轻人多见，恶性程度高，淋巴转移早早期胃癌肿块型溃疡隆起型溃疡浸润型浸润型（皮革胃）5年生存率97.3%59.26%57.53%42.86%21.09%病理类型 Bormann分型0IIIIIIIV分型类型组织学分类WHO分类腺癌乳头状腺癌管状腺癌黏液腺癌印戒细胞癌分化好恶性程度低老年人多见恶性程度高未分化癌（弥漫型） 发展快，转移早，预后差鳞癌 临床上少见其他 腺鳞癌，未分类癌32.9%20.5%25.4%19.3%转移途径淋巴

14、转移是最主要的转移途径，占 60-75%根据区域淋巴结的清扫范围确定手术范围跳跃式转移 胸导管左锁骨上（virchou） 通过肝圆韧带脐周直接蔓延血行转移腹膜种植胰腺、脾、十二指肠、肝脏等经门静脉系统到肝肺骨、脑等脱落种植黏液腺癌脏、壁腹膜、大网膜、卵巢（krukenburg）子宫直肠凹膀胱直肠凹形成一坚韧的块（Blumer架）微转移临床病理分期TNM分期T：原发肿瘤T0：原发瘤情况不明T1：黏膜、黏膜下层T2：浸及肌层或浆膜下T3：浸透浆膜T4：侵及邻近结构N：转移淋巴结数目N0：无LN转移N1：1-6个LN（+）N2：7-15个LN（+）N3：15个LN（+）M：远处转移M0：无远处转移M

15、1:有远处转移TNM下标数字相加1：Ia；2：Ib；3：II;4:IIIa；5：IIIb；6：IV IV期胃癌T4N2M0T1-3N3M0T N M1H1 P1 CY1临床表现早期胃癌没有明显特异的临床表现 与胃炎或溃疡病症状相似上腹饱胀不适，隐痛，食欲不振，反酸嗳气 进行性消瘦 贫血 出血 腹块 腹水 梗阻等诊断提高胃癌预后的关键早期诊断，早期治疗如何提高胃癌的早期诊断率？ 年龄大于40岁，近期有上消化道症状者 有长期溃疡病史，近期症状加重者 对癌前病变者应定期随访相关辅助检查上消化道钡餐是胃癌的基本诊断方法早期胃癌诊断准确率90充盈缺损 黏膜皱襞中断 胃壁僵硬 蠕动消失 龛影 电子胃镜实验

16、室检查是主要方法，也是首选方法直视下观察，取病理活检诊断率97-99近年来新的超声胃镜：可以显示浸润的 深度及LN转移贫血粪便隐血持续阳性胃液 低酸肿瘤标记物：CA50 胃癌抗原微转移的诊断治疗效果仍不满意早期诊断困难（我国仅有10）就诊时已为中晚期手术为主的综合治疗治疗原则I期：根治性手术II期：根治性手术化疗III期：争取根治和姑息手术综合治疗IV期：以综合治疗为主，辅以姑息手术根治性手术原则根据肿瘤位置，浸润深度，生物学行为等整块切除胃的大部或全部，大小网膜及所属区域淋巴结，并重建消化道连续性治疗根治性手术要求充分切除原发灶；彻底廓清胃周淋巴结；完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移标准的胃癌根治性手术切除胃的3/4-4/5以上以及清除胃周第二站淋巴结 扩大胃癌根治性手术与联合脏器切除术 包括胰腺体尾、脾脏在内的根治性胃大部切除或全胃切除手术。联合脏器切除术是指联合肝或横结肠等脏器的切除术 治疗姑息性手术 肿瘤晚期广泛转移不能行根治手术， 但局部肿块允许切除 年老体弱，合并重要脏器功能障碍 无法耐受根治手术手术目的 切除肿瘤 解除症状 减轻瘤负荷 提高机体免疫力 延长病人生命 改善生存质量手术方式 姑息性切除肿瘤 旁路手术 营养造口 化学疗法效果不好，目前采用联合用药方案70岁：不用其他中医中药，免疫治疗，基因治疗 放射治疗治疗亚临床病灶的处理腹腔内化