医疗质量安全管理

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业一、医疗质量与安全管理组织（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度（二）护理质量管理委员会工作制度（三）医院感染管理委员会工作制度（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度（一）医疗质量与安全管理委员会工作制度1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对

2、全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。3.开展医务人员质量安全意识教育。4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）护理质量管理委员会工作制度1.院医疗质量与安全管理委员会，由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管业务副院长组织领导下全院医疗质量与安全管理的监督、检查、指导、咨询机构。2.委员会依据有关法律、法规、

3、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量与安全标准、医疗质量安全管理方案，并对全院医疗质量安全进行全面监督、检查，促进医疗质量提高，保障医疗安全。3.开展医务人员质量安全意识教育。4.定期对医疗质量安全问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。5.委员会全体会议，至少每半年召开一次，研究问题，总结工作。6.委员会常设机构设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（三）医院感染管理委员会工作制度1.医院感染管理委员会是院长和分管副院长领导下的全院感染管理工作的监督、检查、指导、咨询和管理机构。2.委员会依据国

4、家的法律、法规，制定医院预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。3.科学、准确地统计院内感染发病率，及时收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。4.委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、布置任务、分析问题，及时向院领导及有关部门提出改进工作方法、加强感染管理的意见和建议。5.委员会常设机构设在医院感染管理部门，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（四）药事管理与药物治疗学委员会工作制度1.药事管理与药物治疗学委员会是在院长和分管副院长领导下的全院药品监督、检查、指导、咨询和管理机构。2.药事管理与药

5、物治疗学委员会会议原则上每半年召开一次，下设的领导小组定期或不定期地根据情况随时召开会议，并做会议记录，必要时形成会议纪要。3.研究解决我医院医疗用药的重大问题。4.督促检查全院贯彻执行药品管理法及有关药政法规的落实情况。5.监督和指导药剂科开展工作，评价药剂科服务临床医疗工作的质量。6.药事管理与药物治疗学委员会常设机构在药剂科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常工作。二、医疗管理工作（一）入院、出院、转院工作制度（二）病人留观制度（三）医嘱制度（四）处方制度（五）出诊制度（六）首诊负责制（七）查房制度（八）医师值班、交接班制度（九）查对制度（十）病历书写制度（十一）病例讨论制度（十二）

6、临床用血审批制度（十三）医疗技术管理制度（一）入院、出院、转院工作制度1.入院1.1病人入院应先到门（急）诊就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具住院通知单，病人及家属持住院通知单到住院处办理入院手续后方可收住入院。1.2急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。1.3病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。1.4门（急）诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，妥善协调解决住院问题

7、。2.出院2.1病人出院，需经管医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人及家属。护士将出院医嘱处理完毕后将住院病人出院通知单填写完整并加盖病区公章送往住院处。如有出院带药者，应在通知单上注明“带药”（西药或中药）字样。2.2病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。2.3应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、保卫科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。2.4病人出院带药和疾病证明书的出具应由经管医师严格把

8、关，按有关规章制度执行。2.5病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。2.6做好病人出院后的终末消毒工作。3.转科3.1病人转科必须经转入科室会诊同意。3.2病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后，填写住院病人出院通知单并注明“转科”字样及所要转往的病区与床号，送往住院处办理转账手续。同时电话通知转入科室准备接收，由工作人员携带全部病历资料护送病人到转入科室。必要时可根据病情派医师或护士随同前往，详细交接。3.3转入科室应按照新入院病人予以检诊，及时记录转科医嘱。其记录方法与术后医嘱相同

9、，转科前医嘱全部停止。3.4终末消毒同出院病人。4.转院4.1因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意，上报医务科（班外时间报总值班）审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。 4.2转院的费用结算及手续与出院相同。4.3病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结等。病历资料不得带走或借出。4.4病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。4.5转院病人的终末消毒同出院病人（二）病人留观制度1.不符合住院条件，但因病情

10、需要尚须留院观察的病人，可留院观察，并落实首诊负责制，留观时间不超过72小时。2.门急诊值班医师护士要严密观察留观病人的病情变化。凡收入观察室的病人，应当下达医嘱，按规定及时书写留观病历，随时记录病情及处理经过。3.门急诊值班医师每日早晚查房一次，重症病人随时查房，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。4.门急诊值班护士应随时主动巡视病人，按时进行诊疗护理及时记录、反映情况。5.门急诊值班医师护士对留观病人的病情变化要及时处理，按时认真交接班，并有书面交接班记录。（三）医嘱制度.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确

11、、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。 .医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱的草率作风，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。 .医嘱种类 3.1长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 3.2临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 3.3备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。 3.3.1长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 3.3.2临时备用医嘱仅

12、在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。 4.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。 5.开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。 6.长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。 7.更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。 8.两种以上药物组成一组医嘱，如只停

13、用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。9.凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。 10.护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。11.护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制

14、度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。12.非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。13.凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。14.护士执行医嘱时按以下流程操作：阅读-查对-确认-打印或抄写医嘱执行单-执行、查对（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。（四）处方制度1.处方权限规定 1.1凡具有助理执业医师资格，并在医院注册的临床医师具有处方权。有处方权的医师应将签字留

15、样存医务科和药剂科备案。 1.2无处方权的进修医师，需在带教医师指导下开处方，其处方由带教医师签审后方可生效。 1.3处方必须由医师亲自填写，严禁医师在空白处方上签名后由他人自行填写药品名称、剂量等。任何人不得模仿医师笔迹冒名签字开方。 1.4非临床医师从事特殊诊疗专业的，只限开具本专业范围内的药品处方。 1.5药剂师应对处方用药的适宜性进行审核，在调配处方时要做到“四查十对”防止差错，对不规范处方和不能确定其合法性的处方，有监督医师用药的权力和责任，对怀疑用错药、滥用药及书写不合格的处方，药房有权拒绝调发药品并通知开方医师。药剂师不得擅自修改处方。 1.6关于毒、麻、限、剧药品处方，遵照毒、

16、麻、限、剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。2.处方书写基本规则2.1处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写（复写处方除外），字迹要清晰，字体工整。2.2处方一般不得涂改。超过极量或特殊用药，应由医师重加签字，以示负责。一张处方涂改两处以上应重新书写。2.3处方用药应遵循“急三慢七”的原则，一般不超过7天量，慢性疾病或特殊疾病可酌情延长，毒性药品和麻醉药品按国家有关规定执行。2.4处方当日有效，超过期限必须经医师重新签字并注明日期方有效。2.5急症处方可选用白纸红字的急症专用处方或在普通处方的右上角注明“急”字，以使药房优先调配麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别为淡红色、淡

17、黄色、淡绿色和白色。2.6每张西药或中成药处方不超过5种药品（输液处方、中药饮片处方除外），因病情需要超过5种药品应另开处方。医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。2.7医师签名及药剂人员调配处方均须签全名。2.8凡需要做皮试的药物，必须注明皮试。3.处方保管 3.1每日处方按照普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限、剧药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。 3.2普通处方保存一年，毒、麻、限、剧药品处方保存三年，麻醉药处方保存五年。 3.3处方保存到期后由药剂科批准销毁。销毁时需由二人负责，并做好登记工作。（五）出诊制度 1出诊是指因病人病情需要，医师到病人家里或有关场所对其疾病进行诊疗

18、的活动。 2医师出诊应征得院领导或院总值班同意，携带相关的诊疗设备和药品，对病人进行现场诊治，遇有不能诊治或没有条件诊治的患者，应动员或协助其及时转诊。 3出诊医师应详细了解病人病情，给病人提供优质的诊疗服务，并做好相关登记和必要的文书记录。 4可按有关规定收取适当的出诊费用，回院后交财务部门统一入帐。5建立医师出诊工作档案，及时收集整理出诊资并作为出诊医师专业技术考核的重要指标。（六）首诊负责制 1.门急诊实行首诊负责制，首次接诊病人的科室和医生为首诊责任人。对病人的检查、诊断、治疗和抢救应承担责任，不得推诿病人。 2.首诊医生对所接诊的病人应认真询问病史，进行体检和必要的辅助检查和处理，认

19、真做好病历记录。门诊病历应填写就诊日期，急诊病历必须填写具体日期（时、分）。对35岁以上病人实行首诊测量血压制度，并做好记录。 3.遇到需要急诊抢救的危重病人，应开通“绿色通道”，先实施抢救措施，以后补办其他手续，及时请上级医师会诊、它科会诊，或转诊，并上报医务科（班外时间报告总值班）业务主管部门。如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处理的同时，与上级医院或120联系，危重病人进行检查、转科、留观、住院，均需有医护人员护送。 4.当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，再把病人转到有关科室。 5.病人病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处理，必要时请其他科室协同

20、处理，各科室经治医师均应详细记录处理经过。当门诊中发现病人需要住院时，应及时联系床位，开出住院通知书。当门诊中发现病人需观察治疗但不需要住院或无法住院时，应收观察室留观。门诊医师须与有关科室医师取得联系并做好交接，以保证医疗安全。 6.因病情需要转院治疗的病人，严格按照双向转诊制度执行。 7.病人病情变化或需要进行特殊检查治疗时，医生必须尽到告知义务。（七）查房制度1.根据本院人力资源实际实行二级或三级医师查房制度，一级医师为具备助理执业医师资格及以上人员，二级为主治及以上人员，三级为副主任医师及以上人员。2.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师

21、查房每周12次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管病人每日至少查房2次。3.对危重病人员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、科主任、主任医师上级医师临时检查病人。4.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，医师报告简要病历、病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。5.护士长要组织护理人员每周进行一次查房。主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。6查房内容：6.1科主任、主任医师查房

22、要解决疑难病例；审查对新住院、重危病人的诊断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。6.2主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。尤其对新住院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人员进行重点检查与讨论；听取医师、护士的汇报反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。6.3住院医师查房：要求重点巡视危重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并

23、写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病人员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。7.业务院长、医务科每月有计划地参加12个科的查房，检查了解病人的治疗情况及各方面存在的问题，及时研究解决。8.其它院领导及机关各科负责人有目的地定期参加查房工作，全面了解医疗、护理、管理等方面的问题，及时协商解决。（七）查房制度9.为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求：9.1提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到缺席，有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长或教学护士应参加。9.2注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在病床前进行，应回办公室

24、集中讨论。9.3查房报告病历、讨论、讲解时均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清。9.4各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水清洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。95病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将病历送还病历车。 9.6查房纪律： 9.6.1严格时间观念，无特殊情况，必需按时进行。 9.6.2查房时要做到：衣帽整齐、姿势端正，态度严谨。 9.6.3精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。 9.6.4查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。 9.6.5保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动。（八）医师值班、交接班制度1.各临床、

25、医技科室必须安排专人严密妥善地安排好昼夜值班医师（技师），值班医师必须本着严肃认真的态度和对病人高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力，并具有助理执业医师及以上资格。3.临床值班医师负责班外时间（午间、夜间、节假日）全科临时性医疗处置，急危重症病人的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院病人的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。4.值班医师应按时上班，

26、班班交接，交接班时应巡查每一位病人，了解危重病人情况，做好床旁交班。5.各科医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交接班记录本，并做好交班工作。值班医师对危重病人的处置，应做好病程记录，并扼要记入交接班记录本。6.值班医师遇有疑难问题时应及时向上级医师汇报。（九）查对制度1.医嘱查对制度，1.1 医嘱录入后主班应自查，护士长查对，夜班总核对后签名或盖章。1.2 临时医嘱执行后要签名和记录时间，对有疑问的医嘱问清后方可执行。1.3 抢救病人时医生的口头医嘱，执行者需复述一遍无误方可执行，保留用过的空安瓿经二人核对后再丢掉。1.4 整理医嘱单后，必须经第二个人核对无误方有效。1.5 护士长每

27、周总查对医嘱一次。2.服药、注射、输液查对制度。2.1发药、注射及输液前必须严格执行三查七对。三查：备药前查、服药或注射前查，服药或注射后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间及用法。 2.2备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂，有无变质，安瓿，针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。2.3摆药后必须经第二个人核对方可发出。2.4易过敏药物，给药前询问有无过敏史，使用毒、麻剧药时要经过反复核对，用药后保留安瓿，用多种药物时要注意配伍禁忌。2.5发药及注射时如病人提出疑问及时查清，方可执行。3.输血查对制度3.1查采血日期，血清无凝块或溶血，血瓶有无裂痕。3.2查输血

28、单与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.3查病人床号、姓名、住院号及血型，取血者核对床号、姓名、血型、血袋号。3.4输血前交叉配血报告单与血瓶必须经二人核对无误方可输入。3.5输血前病人床前再次核对姓名、血型。3.6输血后血瓶应保留。4.手术病人查对制度4.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 4.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 4.3 手术切皮前，实行暂定，

29、由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 4.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 4.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用腕带作为核对患者信息依据 4.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。5.药房查对制度5.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。5.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质、是否超过有效期，查对姓名、年龄并交代用法及注意事项。6.检验科查对制度6.1采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。6.

30、2收集标本时查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。6.3检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。6.4检验后查对目的、结果。6.5发报告时查对科别，病房。7.供应室查对制度7.1准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。7.2发器械包时查对名称、消毒日期。7.3收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。（十）病历书写制度1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科

31、研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：2.1住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。2.2病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。数字一律使用阿拉伯数字书写。2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，

32、标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。2.7上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。2.8各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。2.9计

33、量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。2.10诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。2.10.1诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。2.10.2若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。2.10.3若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年

34、、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。2.11凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。2.12化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。2.13因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.门诊病历书写的基本要求： 3.1要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

35、 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.病历书写质量应列为医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。 （十一）病例讨论制1.疑难危重病例讨论1.1凡入院经

36、多种检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检验有重要发现而将导致诊断结果与治疗方案的较大变更，以及其他复杂难辨、紧急危重或病情突变的病例均应进行讨论。目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。1.2讨论应由科主任主持，科室全体医师（需要时请护士长）参加。1.3讨论进行前，分管医师应将相关医疗资料收集完备，简明介绍病史及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的、意义及关键问题；与会医师可各抒己见，积极提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。1.4讨论情况应指定专人详实记录在病程记录（必须有讨论主持者签名

37、）和疑难危重病例讨论登记本内。2.死亡病例讨论制度2.1凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成；特殊病例及时完成；尸检病例待病理报告做出后一二周内完成。2.2讨论应由科主任主持，科室全体医师（需要时请护士长）参加，必要时请医务科人员及分管业务副院长参加。2.3讨论中应由经管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充）。讨论目的是分析死亡原因，吸取经验与教训。2.4讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在死亡病例讨论记录单（必须有讨论主持者签名）和死亡病例讨论登记本内。3. 术前病例讨论制度：3.

38、 1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。3. 2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3. 3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。3. 4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（十二）临床用血审批制度 为保证临床用血安全，合理，有效，避免滥用血液，减少输血不良反应及经血传播疾病的发生，根据医疗机构临床用血管理办法（试行）及卫生部临床输血技术规范的要求，制定本制度。 1.凡需申请输血者，受血者必须在输血前做有关检查，内容包括：血红蛋白、血型，血小板计数、血细胞压积、ALT、 HBsAg、抗-一

39、HCV，抗-一HIVUV12，梅毒等，检验结果入病历例保存。急诊输血患者可在输血前留取血标本，在输血申请单上注明留取标本的时间及“结果待报”字样，待结果出来之后将报告单入病历。 2.根据临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”指出，低血容量病人可应用晶体液或胶体液，HBlOOg/L可以不输红细胞。 3.申请用血由经治医生负责逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定日期前一天送交检验科备血。 4.决定输血前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字， 输血治疗同意书入病历。无家属签宇

40、的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（班外时间报总值班）同意备案，并存入病历。与此同时，经治医师应在病历中记录输血的原因及患者家属谈话的内容的有关情况。 5.亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血。由血站进行血液的初，复检，并负责调配合格血液。 6.临床输血一次用血一备血超过2000ml时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。 7. 在门，急诊输血完毕后，对于没有住院治疗的病人，医护人员应将临床输血申请单， 交叉配血报告单， 输血治疗同意书根据规定统一保管备查，不得随门、急诊病历

41、由病人带走。 8.发热病人要输血时应将病人体温降至38以下方能输血。 9.病人治疗性血液成份单采和血浆置换术等，按临床输血技术规范第九条规定及治疗性血液成份单采和置换管理制度执行。 10.临床输血指征可参考卫生部临床输血技术规范相关附件内容执行。（十三）医疗技术管理制度1. 卫生院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2. 国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。 医疗技术分为三类,省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床

42、应用,卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。：2.1第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。2.2第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。2.3第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（1）2.3.1涉及重大伦理问题；（2）2.3.2高风险； （3）2.3.3安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（4）2.3.4需要使用稀缺资源；（5）2.3.5卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 省级卫生行政部门负责审定

43、第二类医疗技术的临床应用。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。3.建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 3.1一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；3.2二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.3三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；3.4四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 4.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 5.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，

44、有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 6.我院医疗质量与安全管理委员会负责对拟开展的新技术进行必要性和可行性论证，医务科负责对医疗技术的日常管理，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案。 7.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重病人的知情权和选择权，并注意保护病人安

45、全，不得向病人收取相关费用。 8.科室和医师不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，科室与医师应按照法规要求报批，未经批准的科室与医师严禁开展此类技术服务。 9.新技术、新业务在临床正式应用后，本院将及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。（十四）会诊制度1.院内会诊制度1.1.凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医

46、师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。1.2.申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室经上级医师签名公章后送往应邀科室。1.3.会诊医师应由高年资医师担任。1.4会诊分为急会诊和普通会诊，急会诊要求会诊医师在接到会诊邀请后10分钟内到达，普通会诊要求在48小时内完成会诊工作。2.4.外请会诊制度2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，由科主任向病人说明申请程序、会诊费用等情况，征得患者或其家属认可，报医务科和分管院长批准后实施。2.2需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内

47、容包括拟会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务要求，会诊原因、目的、时间和费用等情况，并加盖本院公章。2.3.用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。2.4.会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规。2.5.会诊医师应当在病历中书写会诊意见记录并签名。2.6会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行。会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。（十五）危重病人抢救制度1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重病人患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2.对危重病人患者应积极进行救治

48、，正常上班时间由主管患者的医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，并及时报告科主任，按规定及时上报医务科和分管院领导，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。 3.主管医师应根据病人患者病情适时与病人患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 4.在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时

49、内据实补记，并加以说明。 5.各临床科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，及时整理补充，班班清点交接，确保齐全完备，随时可用。（十六）手术（有创操作）分级管理制度1.分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 2.我院实行手术分级管理范围应与自身的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。不得超范围越级开展手术。 3. 我院医疗质量与安全管理委员会负责制定和定期更新本院的手术权限目录、各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 4. 我院根据外科手术技术操作

50、常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。 5. 各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。 6. 对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由院医疗质量与安全管理委员会对其技术能力和资质

51、进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。（十七）围手术期管理制度1.术前管理： 1.1凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 1.2 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 1.3 主管

52、医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。 1.4 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 1.5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。 1.6 手术前病人应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。2.手术当日管理： 2.

53、1医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2.2 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 2.3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 2.4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 2.5 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等

54、情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得病人或家属同意并签字后实施。2.6核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 2.7术中切除的病理标本须向病人或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 2.8凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。3.术后管理：3

55、.1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 3.2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3.3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危病人时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有

56、1 次查房记录。 4.围手术期医嘱管理： 4.1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具4.2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。（十八）麻醉工作制度 1.麻醉应由麻醉专业的助理执业医师及以上人员担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2. 担任麻醉的医师在术前均应访视病人，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的病人应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3.麻醉医师应按规

57、范向病人及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测病人的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 6.术毕待病人基本恢复后，护送病人回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7. 术后72 小时内要随访病

58、人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。 10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。（十九）知情同意制度 1. 病人知情同意是指病人对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，病人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2.

59、履行病人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3. 由病人本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4. 我院列出对病人执行书面知情同意的目录，如危重病人病情、手术、麻醉、有创诊疗、临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗等，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以病人易懂的方式和语言充分告知病人，履行签字同意手续。 5.对急诊、危重病人，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在病人无法履行知情同意手续又无法与家属联

60、系或无法在短时间内到达，病情可能危及生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科或院总值班，在取得院领导或被授权人同意后实施。 6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。同时应注意采取保护性医疗措施。 7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应向病人做出进一步的解释，告知可能产生的后果，在病程录中作详细记录，并向上级医师或科主任报告。同时由病人或委托人在知情同意书上签字。 （二十）临床检验危急值报告制度 1.“危急值“是指当这种检验结果出现时，表明病人可能正