腹内压的测定与腹内高压的处理

腹内压的测定与腹内高压的处理副标题前言在ICU的危重患者中，腹内压（IAP）升高会降低流向肾脏和其他腹腔内脏的血流量，且由于胸腔内压力升高，导致心排血量减少和通气困难。如果不及时识别和治疗腹内高压（IAH），可出现致命的腹腔间隙综合征（ACS），导致呼吸系统、循环系统、肾脏及肠道等多器官系统功能衰竭，最终威胁生命。因此，在重症患者中识别该疾病非常重要。IAP的概念及测量方法IAP是腹腔内在的压力，由腹壁顺应性和腹腔内容物所共同决定。IAP随呼吸变化而变化，吸气时升高，呼气时降低。正常情况下，成年人健康IAP范围为0~5mmHg，ICU危重患者IAP范围为5~7mmHg。IAP的概念及测量方法2013年世界腹腔间隔室综合征协会（WSACS）发布的IAH和ACS专家共识，建议对有发展ACS风险的危重或严重急性损伤患者测量IAP。目前测量腹内压方法主要有直接测压法和间接测压法两种，直接测压法包括腹腔穿刺测压和腹腔镜测压，属于有创操作，容易并发感染；间接测压法包括经直肠测压、经胃测压、经膀胱测压，创伤小，操作简单。一般选用间接测压法来测量IAP。IAP的概念及测量方法经膀胱测压法可客观地反应IAP，且技术操作简单、可重复、创伤小，被WSACS推荐为间接测量IAP的金标准。其测量标准是完全直仰卧位，经尿道插入导尿管至膀胱，排空膀胱后夹闭尿管，经尿管向膀胱内注入25ml生理盐水，停留30~60s、腹肌无收缩情况下、以腋中线水平为零点，在呼气末读数。IAH/ACS的定义及危险因素当IAP出现持续或反复的病理性升高≥12mmHg，其诊断要点是每4~6h测量1次，连续3次IAP>12mmHg，称之为腹内高压（IAH）。腹腔间隔室综合征（ACS）是在IAH基础上逐渐加重演变而出现的，当IAP出现持续升高并且>20mmHg，伴或不伴有腹腔灌注压（AFP）≤60mmHg，同时合并有新发的器官功能障碍衰竭，其诊断要点是每1~6h测量1次，连续3次IAP>20mmHg，称之为ACS。IAH/ACS的定义及危险因素ACS典型表现高度腹胀、呼吸困难、气道阻力升高、血压降低、心排出量下降、少尿甚至无尿。腹腔压力越高，器官衰竭的数目越多，病死率越高。IAH/ACS的定义及危险因素ICU患者IAH的现状ICU患者IAH的发病率为20%~40%，ACS的发生率为6%~12%，病死率在60%以上。由于ACS可以预防和治疗，未来ACS的流行情况会减少，但IAH的流行情况将越来越普遍。IAH病理生理以及对多器官系统的影响IAH病理生理以及对多器官系统的影响IAH对多器官系统的影响①IAH对胃肠道影响胃肠道是最敏感、受影响最早的器官。IAP10mmHg时小肠黏膜血流灌注减少17%；IAP达20mmHg时减少36%；IAP达40mmHg时减少67%。IAP>20mmHg肠道通透性增加，门静脉血脂多糖（LPS）升高，肠道细菌可易位至肠系膜淋巴结及肝。IAH病理生理以及对多器官系统的影响IAP升高除降低动脉血流外还直接压迫肠系膜静脉，静脉高压使肠壁淋巴回流明显下降，组织间隙水肿和肠壁毛细血管压力增加使内脏水肿加剧，进而加重IAP，恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位，造成远隔脏器的功能衰竭。严重IAH导致肠道缺血和梗死。IAH病理生理以及对多器官系统的影响②IAH对呼吸系统影响胸腔和腹腔是相连的两个腔隙，IAP升高，IAH通过膈肌直接将压力传导给胸腔，使胸腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减少，肺泡膨胀不全，肺毛细血管氧输送减少，肺血管阻力增加。肺内分流指数增加，通气/血流比值失调，二氧化碳呼出减少，肺泡无效腔增加，气道峰压及平均气道压明显增加。主要表现为高通气阻力、低氧血症及高碳酸血症。IAH病理生理以及对多器官系统的影响③IAH对循环系统的影响IAP增高导致膈肌抬高胸腔内压升高，前负荷下降，后负荷增加，心脏顺应性下降，收缩力减弱，回心血量及心输出量（CO）减少。IAP的升高可直接压迫下腔静脉和门静脉，使下肢回心血量明显减少，促使四肢水肿的形成，静脉血栓形成的危险性增加。IAH病理生理以及对多器官系统的影响④IAH对肾的影响ACS可导致肾功能障碍，表现为少尿或无尿、氮质血症。IAP15~20mmHg即可少尿；30mmHg可无尿。IAH时肾灌注压下降，肾动脉血流明显减少，而肾静脉压及肾血管阻力明显增加，引起肾皮质、肾小球血流减少，肾小球滤过率下降，出现少尿甚至无尿。此外，IAH影响肾功能的机制还包括输尿管直接受压、肾实质受压、肾静脉受压，肾素/血管紧张素和醛固酮等分泌增加导致水钠潴留等。IAH病理生理以及对多器官系统的影响⑤IAH对中枢神经系统的影响IAP急性升高可导致CVP和胸腔内压快速升高，颅内压明显升高达3~4mmHg，脑灌注压显著下降，造成脑组织灌注不良。IAH是颅内高压的“颅外”重要因素之一。IAH病理生理以及对多器官系统的影响⑥IAH对肝的影响IAH时CO下降，肝动脉血流减少，肝机械性受压肝静脉和门静脉血流量降低。肝血流减少导致肝线粒体功能障碍，能量物质产生减少，乳酸清除率下降，因而血清乳酸浓度可作为反映IAHLACS病情及液体复苏疗效的有效指标。IAH会影响肝部分切除术后肝细胞的再生。IAH病理生理以及对多器官系统的影响⑦IAH对机体炎症介质的影响IAP急剧升高后与单纯休克相比机体应激反应加重，导致全身炎症反应进一步加剧，炎症介质大量释放是导致ACS后多器官功能障碍的重要原因，包括IL-1、IL-6、TNF等浓度明显升高，肺组织中中性粒细胞浸润和炎症细胞丙二醛和髓过氧化物酶活性均明显增加，从而加重肺组织损伤。IAH/ACS的处理流程IAP监测在ICU患者的临床价值（1）评估疾病严重程度。

（2）连续评价器官功能状态。

（3）早期发现高危因素。

（4）指导疾病诊断和鉴别诊断。

（5）实现滴定式和目标性治疗。

（6）评价治疗效果。总结危重症患者合并IAH/ACS时，可引起多脏器功能衰竭或加重原有器官功能损伤，患者的病死率会明显增加，所以对于ICU的危重患者进行IAP规范化监测，