胺碘酮临床应用指南学习

1、胺碘酮临床应用指南学习1提纲历 史1药理作用2临床应用3使用方法4不良反应52发展史1960s1962年比利时ladas实验室合成1968年用于心绞痛治疗（扩冠）1970sRosenbaum南非首次应用（快速心律失常）应用低谷1980s1980年中国开始使用重新认识1985年FDA通过用于危及生命的VT/VF2000s2000、2003年AHA/ACC两个指南2004、2008年我国通过指南1990s世界各国多项临床试验广泛应用3分子结构胺碘酮（amiodarone，AM）为含碘苯呋喃衍生物4药代动力学吸收差 与食物同服能增加吸收 口服生物利用度仅50%分布广 脂溶性，脂肪、肝、肺、皮肤中含量

2、高起效慢 口服2-3天，静脉10-30min稳态难 不给负荷量（10g），血药浓度达稳态需265天清除缓 半衰期达60余天，最长3-6M肝代谢、肾不排、入胎盘5口服与静脉制剂区别67药理机制多通道、受体阻滞剂类（Na通道阻滞剂）类（受体阻断剂）类（K通道阻断剂）类（Ca通道阻断剂）受体阻断剂 8药理作用（1）广谱的抗心律失常药类（Na通道阻滞剂） 轻度阻断钠通道（失活态）,心率快时更强，同利多卡因作用相似,不增宽QRS 波群时限, 不增加心室的非同步收缩, 不影响心室的收缩功能, 无致心律失常作用。类（受体阻断剂） 非竞争性阻断：不直接作用于受体, 阻止心肌细胞信息传递和减少受体数量, 停止治

3、疗时, 不伴有新的受体生成, 无停药后反跳类（K通道阻断剂） 广泛阻断：Iks、Ikr、Ikur，延长APD，延长QT间期，在一定的剂量范围内, 胺碘酮引起的跨室壁复极的离散度缩小, 不易产生2 相折返, 不易引发尖端扭转型室速（TDP）类（Ca通道阻断剂） 抑制早期后除极和延迟后除极, 治疗触发机制引起的各种心律失常9药理作用（2）扩张冠脉抗心肌缺血类（Ca通道阻断剂） 松弛血管平滑肌, 直接扩张冠脉血管, 降低冠脉阻力, 增加心肌血供受体阻断剂 非竞争性拮抗受体作用, 扩张冠脉10药理作用（3）增加心输出量类（Ca通道阻断剂） 频率依赖的负性肌力作用、受体阻断剂 降低前负荷 减少氧耗11药

4、理作用（4）降低血压多见于静脉制剂机制1.类CCB效应2.助溶赋形剂（聚山梨醇酯80）12药理作用（4）抗甲状腺素作用 多见于口服制剂一片胺碘酮( 200mg) 中含有机碘75mg干扰甲状腺素系统 抑制T4T3, 抑制T3、T4 入胞 抑制T3 与受体结合类甲减样心脏表现 QT 间期延长, 不应期延长, 心动过缓, 心肌氧耗量降低, 心肌受体密度的减少 13电生理作用降低窦房结、房室结自律性减慢心房肌、房室结、旁路传导延长心肌、传导系统、旁路不应期14对心电图的影响类（Na通道阻滞剂）QRS增宽（轻）类（受体阻断剂） HR减慢类（K通道阻断剂）QT间期延长、T波变平/双峰、U波出现类（Ca通道

5、阻断剂）PR间期延长（轻）15使用方法（1）顿服法（1）适用于阵发性AF（偶发）伴快速心室率（2）方法： 30mg/kg顿服（3）优缺点： 转复所需时间短 用量大，接近治疗量上限16使用方法（2）口服（1） 中国指南推荐0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD维持 适合于多数中国病人（2） 美国推荐，适用于 VT/VF二级预防 8001600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d 维持量(3) 维持量需滴定探索 预防VT/VF发作 0.20.4/d 预防AF 复发 0.10.2/d Braunwalds Heart Disease

6、2005,7th. P. 72917使用方法（3）静脉（1）用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常（2）一般用法： 负荷 150mg ivp st10min后追加150mg/次（24h68次） 维持 第1个24h 1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第2个24h及以后 0.5mg/min（3）重症急救 负荷 300mg ivp st10min后追加150mg/次 维持 同上（4）注意事项： 缓推（10min）稀释（5%GS）2ml/min 深静脉 负荷量不超过2g/d18使用方法（4）口服静脉转换1、静脉改口服（1）最好重叠数天（2）2、口服改静脉（1）短期不用换（2

7、）1/2剂量19使用禁忌症1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器窦性心动过缓( 平均心率50bpm) 病态窦房结综合征 严重的窦房或房室阻滞2. 甲状腺功能障碍3. 肝硬化或其他肝脏疾病4. 严重的肺部疾患, 尤其有弥漫性肺纤维化5. 已知碘过敏6. 服用过胺碘酮并有严重不良反应20临床应用（一） AF治疗(1) 治疗目的： 恢复窦律、维持窦律 控制室律，不得已而为之 AFFIRM结果，二者等效指老年人(66.79.0岁) 抗凝重于节律控制、室率控制 AF不致命，但脑栓塞致命、致残 阵发性AF、慢性AF都应抗凝21(2) 治疗选择 阵发性AF，首选消融 环肺V消融，12个月治愈率达87 AA

8、D治疗，12个月保持窦律占29 维持窦律药物疗效(APAF试验) 胺碘酮年维持窦律50 氟尼卡年维持窦律38 索他洛尔年维持律6 JACC 2006; 47(suppl D): D28-3122(3) AF中IC类药物应用(普罗帕酮、氟尼卡) 不用于有心衰史或现有心衰者 不用于心脏结构异常者 冠心病、心肌梗死、心肌缺血、心肌病、LVH 适用于Lone AF (4) AF中胺碘酮应用 疗效高于普罗帕酮、索他洛尔(STAF) 适用于各种器质性心脏病、CHF的复律和窦律维持 消融成功后应用3个月 一年内有25的病人因不良反应而停药(PIAF)23(5) ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐在A

9、F中的应用 7天AF复律、维持窦律， IIa B WPW+AF室率控制(静脉) IIa C HF+AF室率控制 (静脉) IIa C HF+AF室率控制 (口服) IIb C AMI+AF室率控制 (静脉) 24(6) 剂量及方法 转复48h内AF： 口服 1.21.8g/d 分次口服，直至总量10g（院内） 600800mg/d 分次口服，直至总量10g（院外） 静脉 150300mg负荷，然后20mg/kg 24h持续静滴或 口服，直至总量达10g。 维持窦律或进行电复律的药物准备（口服） 0.2tid*7d0.2bid*7d0.10.2qd/每周5次维持 心脏手术后AF预防 静脉 负荷

10、150mg ivp st（10min） 维持 第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg/min 应用时间一般3-4d，不能超过1周 控制心室率 口服 同上25临床应用（二） 快速性室性心律失常 ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐的VT治疗应用反复发作的多形性VT（负荷量）I因心肌缺血造成的复发性或无休止性VT,已予冠脉血运重建术和受体阻滞剂（静脉）I持续单形性VT伴血流动力学不稳定复律失败及其他药物无效（静脉）IIa冠心病伴发的反复性单形性VT（静脉）IIa陈旧心梗伴左室功能不全的症状性VT（联合应用BB优于单用BB）IIa应当植入ICD 治疗的各

11、种VT, 对不能或拒绝植入ICD 患者（替代）IIa26剂量方法： 持续性VT： 静脉 负荷 150mg ivp st（10min）10-15min可重复 维持 第一天1mg/min（6h）0.5mg/min（18h） 第二天以后0.5mg/min 应用时间一般3-4d，不能超过2-3周 器质性心脏病的非持续性VT、高危室早预防（口服） 0.2tid*7d0.2bid*7d0.20.3qd维持 （若已安装ICD，维持量为0.2qd即可） 高危者优选ICD，AAD中BB应作为起始治疗 27临床应用（三）顽固性室颤的心肺复苏ACLS 2005年指南（1）胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者, 可

12、持续提高对电除颤的反应。（2）与安慰剂和利多卡因相比, 胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤, 可提高近期入院的存活率。（3）胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗。28剂量方法（静脉）： 电除颤360J*3次肾上腺素1mgivp胺碘酮300mgivp 再次电除颤胺碘酮150mgivp有效的CPR29临床应用（三） AMI合并心律失常(1) AMI伴发快速室上性心律失常： AF急性发作（血流动力学稳定者）或者复律后不能维持 AFL 其他室上性心律失常尚无证据(2) AMI伴发快速室性心律失常： VT/VF VPC CAMIAT 研究,Lancet 1997; 349: 675

13、-8230临床应用（四） HF合并心律失常2005 年AHA心肺复苏指南提出: 各种心律失常若合并心功能不全时, 胺碘酮应作为首选治疗药物 （AF合并HF，首选洋地黄类）HF猝死高危患者：NYHA心功能-级LVEF10次/minAge65Y并有VT史仅ICD能降低猝死死亡率，胺碘酮与安慰剂相似 SCD-HeFT试验，JACC，2004，44（suppl2）：16A31不良反应（1）神经（1）表现：小脑性共济失调、末梢神经炎、睡眠障碍、记忆力下降（2）减量32不良反应（2）眼（1）角膜棕褐色色素沉着，角膜边缘明显（2）光晕（晚上）（3）视神经炎，必须停药33不良反应（3）甲状腺毒性(1) 最常见

14、，甲减多于甲亢,治疗第一年甲减6, 甲亢0.9(2) 可达龙治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4 、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降(3) 甲减反应，TSH明显上升，T3显著下降，停用可达龙，甲功不恢复，保持甲减状态，此为可能自身免疫性甲状腺炎，甲状腺素合成障碍 甲减反应，不能停用可达龙者，应用甲状腺素替代34不良反应（4）肺毒性(1) 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%(2) 表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能(3) 停药，有的病例可用皮质醇，573例可达龙治疗者，最短见于服药后6天，33例见于服药后60个月内(5 年内发生5.8)， 3 例死亡，多数病例可逆(4) 磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致肺间质浸润和肺纤维化(5) 可怕的是不认识，早期认识，及时停药，预后良好(7) 老年人、慢性肺部疾患，大的维持量(400mg/d)是诱发因素35不良反应（5）肝脏毒性(1) 转氨酶(AST)升高，年发生率0.6(2) 很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能(3) AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的 心律失常(4) 并发肝硬化极少见，但致死性36不良反应（6）胃肠道（1）表现：恶心、食欲下降、便秘（2）多在服用负荷量时出现，维持量基本可以缓解（3）无需处理，必要时对症治疗。37不良反应（6）皮肤（1）皮肤蓝灰色改变，面部、眼周明显