肾功能衰竭幻灯片

1、 肾 功 能 衰 竭 RENAL INSUFFICIENCY 肾脏功能1、泌尿功能：排出代谢废物2、维持水、电解质和酸碱平衡3、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、 红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3等 物质。概念任何原因引起肾脏泌尿功能障碍，使代 谢废物及毒性物质不能排出体外，以致 产生水、电解质和酸碱平衡紊乱并伴有 肾脏内分泌功能障碍的综合症。分急性和慢性，但都以尿毒症告终。第一节 急性肾功能衰竭一、定义 是各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，以致不能维持机体内环境恒定，从而引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合症。 二、病因和分类肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭肾性因素 肾

2、性急性肾功能衰竭肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭肾前因素有效循环血量减少心输出量下降肾血管收缩肾灌流不足GFR肾性因素广泛性肾小球损伤急性肾小管坏死：肾缺血、肾毒物肾间质疾患肾后性因素见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。三、发病机制少尿的发生机制的关键环节是肾小球滤过率（GFR）下降。GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压)（一）肾缺血的损伤作用目前认为肾缺血是ARF初期的主要发病机理1、肾灌注压下降 BP 80160 mmHg肾血管舒张或收缩肾血

3、流自身调节 GFR不变BP1.020500350尿钠mmol/L40尿/血肌酐比40:1 28.6mmol/L，相当于40mg/dl），称为氮质血症。（1） 血浆尿素氮（BUN）（2）血浆肌酐：内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。 尿中肌酐浓度每分钟尿量 血浆肌酐浓度 （3）血浆尿酸氮： 肌酐清除率 =2.酸中毒早、中期：肾小管上皮细胞泌氨、 泌H+减少NaHCO3重吸 收减少，高氯血性代谢 性酸中毒。肾小球滤过率低于20%时，非挥发性酸 性代谢产物排泄障碍，发生 AG增大型代 谢性酸中毒，血 氯降低。3.电解质代谢紊乱（1）水代谢障碍 水潴留（水摄入增加） 脱水（限制水

4、的摄入） （2）钠代谢障碍 “失盐性肾”，尿钠含量高。 机制： 健存肾单位原尿流速加快，重吸收 。 尿中溶质 ，渗透性利尿。 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收。 （3）钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾晚期发生高钾血症（4）钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFR低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素） VitD3代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常骨磷释放增加溶骨作用增加高血磷的发生机制（三）、其他病理生理变化 1、肾性高血压 2、肾性贫血 3、肾性骨营养不良肾性高血压(renal h

5、ypertension)肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2 E2减少（-）（-）2.肾性贫血（Renal anemia） 97%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制： 1、促红细胞生成素减少 2、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血 3、红细胞破坏速度加快 4、出血 出血倾向 17%20% 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症PTH分泌骨盐溶解肾性骨营养不良低钙血

6、症肠吸收钙减少1.25-(OH)2VitD3骨质钙化障碍四、防治原则 总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，减少和防止慢性肾衰病人向尿毒症的发展。1.治疗原发病 及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。2.防止加重肾负荷的因素 控制高血压； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 3.透析疗法 4.肾移植第三节 尿毒症 Uremia一 、概念：急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，内源性毒物在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。 二、发病机制 尿毒症毒素的种类和作用 甲状旁腺素（PTH) 胍类化合物（guanidine compound） 尿素（urea）

7、 胺类（amines） 中分子毒性物质 其它 三、机能代谢变化神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡 心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎 呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 透析疗法 hemodialysis (人工肾） peritoneal dialysis(腹膜透析） 四、防治 原发病，对症，透析，肾移植肾移植（renal transplantation) 给肾衰竭的患者换上能有效工作的肾脏称肾移植。 1. 1年尸肾存活率已达90%，5年肾存活率达70%； 而远期效果仍不甚理想。 2. 移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等 影响了长期效果。移植后36个月内的亚临床 排斥反应 3. 新型