胃食管反流病治疗现状

1、关于胃食管反流病的治疗现状第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月胃食管反流病(GERD) 定义Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)是一种消化系统常见病异常的胃内容物反流入食管,引起烧心等症状30%患者可产生严重的并发症,对生活质量有显著影响第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月目前许多学者认为GERD分为三种表现形式： 糜烂性食管炎(EE) 非糜烂性反流病(NERD) Barrett食管 近代对GERD的认识第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月目前没有全球统一的定义GERD的症状和并发症经常被混淆Barrett食管定义常混淆许多

2、食管外症状与GERD关系尚待证实目前为什么还需要全球性定义:Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病食管综合征食管外综合症症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新全球定义Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 200

3、6 in press第五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Where is NERD?Typical reflux symptoms, no endoscopy= Typical reflux syndromeTypical symptoms, negative endoscopy: NERD, part of typical reflux syndromeTypical symptoms, injury to the esophagus: reflux esophagitis第六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月定义和诊断标准是以病人为中心即病人主诉症状是否让他们感到不适病人

4、的症状必须符合诊断标准：即症状让病人感到不适或食管存在病变 - 可以通过症状是否让患者感到不适 来预防过度的诊断 - 出现较少的严重症状必须符合诊断 标准全球定义基本情况介绍Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断GERD 夜间酸反流会导致睡眠障碍 许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状 一些患者的反流相关症状与运动有关 非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归为一种有症状的反流综合

5、征 GERD的主要症状Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状这一部分患者可能没有烧心和反流食管运动异常是引起胸痛的少见原因 GERD必须与心脏病鉴别Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度 3cm,称为长段Barrett食管(

6、Long-segment Barretts Esophagus, LSBE) 。Barrett食管最初概念第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Endoscopic abnormality suggestive of Barretts esophagus= ESEM (endoscopically suspected esophageal metaplasia). Do not use the term Barretts esophagusNo metaplasia = No diagnosis of Barretts esophagu

7、sGastric metaplasia=Barretts esophagus, GM +Specialized Intestinal metaplasia=Barretts esophagus, SIM +Barretts esophagusVakil N et al. Am J Gastro 2006; 101(8),1900-1920 第十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Hiatus HerniaDiaphragm narrows stomach well below junctionGastric folds extend up to oesophagogastric jun

8、ctionPalisade vessels stop abruptly at the esophagogastric mucosal junctionSphincter “pinch”Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar Metaplasia第十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Anatomy of Hiatus Hernia Without Esophageal Columnar MetaplasiaDo not mistake this for esophageal columnar metaplasia!Hia

9、tus HerniaIf you biopsy from here, your pathologist will not be able to tell you that the columnar mucosa actually comes from a hiatus hernia第十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Always biopsy above this level if you are looking to confirm esophageal columnar metaplasiaHiatus HerniaAnatomy of Hiatus Hernia With E

10、sophageal Columnar Metaplasia第十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 目的是希望解决对于Barrett食管的争议引入了新概念:内镜下可疑的食管化生 (ESEM)ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险 食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据 关于Barrett 食管的新定义Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月胃食管反流可能与食管外疾病发生有关如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流引起的可能性较小药物和手术

11、治疗的疗效并不一致许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起 关于食管外疾病Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月阐明了GERD诊断基于病人的症状通过预防不恰当诊断Barrett食管给病人带来益处阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗 GERD全球定义对病人益处Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月阐明了GERD诊断标准的必要性简化了可疑和已证实的Bar

12、rett食管的分类对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了界定 GERD全球定义对临床医生要求Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月对GERD定义认识的评价Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 in press 以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过 表决而产生,并为世界胃肠病组织认同 应用统一的定义和分类、国际通用的术语可以连接各种 文化和各个国家,简化疾病的治疗,促进合作与研究,使 研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助 正确

13、诊断GERD能指导治疗 能统一全球各个国家和各种语言的数据第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月GERD 病因60的GERD患者患有食管裂孔疝第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月TLESRs是重要发病原因! TLESRs (transient LES relaxations)非吞咽引起的松弛胃底扩张引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD 病因第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月特发性在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡）药物（如：阿司匹林、非甾体类抗炎药

14、）吸烟胃排空延缓TLESRs的诱发因素第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月胃底扩张和胃排空延缓是TLESR发生的重要原因第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月促进反流产生的因素裂孔疝下段食道括约肌压力下降GERD一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃排空下降遗传？ 神经支配收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月GERD: 餐后贲门处不被中和的酸袋食管 pH 3.0pH 1.6Acid pocket食团 pH 4.7Fletcher, Gastroenterology 2001;

15、121:775第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月胃酸胃蛋白酶重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸胃蛋白酶(1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发 GERD 症状的中心环节第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月食管酸暴露(% ，pH 2天每周第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月烧心起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Carlsson et al, Scand J GE, 1998简单定

16、义第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月反流问卷调查对GERD的诊断价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有4天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月PPI试验在GERD诊断中的价值第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院协和医科大学 北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状 反酸烧心反食胸骨后痛OME 20mg2/d1周阳性符合率81

17、%灵敏度88.1%特异度为44% Omeprazole test Young 1992 提出经济/效益比高第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的敏感性(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003)诊断标准:RE A 或 B, 食管酸暴露异常, 或症状与反流相关330 例烧心患者117 RE患者79-85%Esomepazole36-48%Placebo治疗天数敏感性 (%)020406080123456789101112100Eso 20 bdEso 40 odPlacebo第四十一张，PP

18、T共七十一页，创作于2022年6月Esomeprazole 经验性治疗诊断GERD的特异性(Johnsson et al, Scand J Gastroenterol, 2003)Esomepazole24-65%治疗天数Eso 20 bdEso 40 odPlacebo123456789101112特异性 (%)330 例烧心患者117 例RE患者02040608010027-60%Placebo第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月影响PPI试验的因素GERD确诊标准GERD的表现形式PPI的剂量、疗程大剂量，长疗程长疗程临床不实用更强更快的抑酸药物？第四十三张，PPT共七十一

19、页，创作于2022年6月Congratulations! The endoscopy was normal!Slide courtesy of Ingela Wiklund, AstraZeneca MlndalIs endoscopy really necessary?第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月GERD内镜食管炎检出率正常食管炎35%65%Galmiche et al, 1997 Venables et al, 1997 * Carlsson et al, 1998 * Primary care第四十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月内镜检查的时机及价值早期

20、诊断不明报警症状患者要求? M 50 岁诊断改变治疗方案 治疗失败症状持续存在手术前? M 50 岁高危人群(Barrett食管)病程中第四十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月内镜对反流病的诊断价值明确食管炎严重程度 选择合适的治疗排除其他疾病 明确诊断 解除患者顾虑检查Barrett食管 癌变危险 随访?观察是否治愈 下一步治疗?内镜根据症状改善情况做指导第四十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH4的时间4%第四十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 食管pH监测 症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够? 为什么做?治疗无效，同

21、时内镜检查阴性正规治疗不能完全控制症状何时做?第四十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月正常组食管pH及胆汁同步监测结果第五十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月RE患者的食管pH及胆汁同步监测结果第五十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月食管 pH 检测进展 食管Bravo 胶囊pH检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适 可连续检测48小时或96小时Ahlawat SK, et al. J Clin Gastroenterol 2006;40:20第五十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月48小时pH检测可提高GERD诊断率56例患者食管Bravo 胶囊

22、pH检测每日pH检测阳性率无差异每日pH检测阳性率变异达30%48小时检测可提高25%GERD诊断率72小时检测阳性率无明显增加Fox M, et al. DDW 2006 One of the best abstract第五十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月反流物消化管壁食物唾液空气高导电性 = 低阻抗(Z)Impedance低导电性 = 高阻抗(Z)各种物质电阻抗大小第五十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月压力、pH、阻抗联合检测pH阻抗测压咽部LES吞咽TLESR30 s第五十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月GERD诊断标准1 典型症状 烧心、反酸、反食

23、2 内镜有RE表现3 食管功能检查有反流依据4 PPI试验阳性14 为临床诊断12 或 13 可确诊第五十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月症状不典型/有警报症状典型症状(烧心反酸） 内镜 粘膜破损 无粘膜破损 RE 24hpH监测、胆汁监测 NERD PPI试验 无效 有效 GERD GERD 的 诊 断 程 序第五十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月GERD 冰山现象大多数病人未得到合理治疗未治 54.4%自己服药 27.24%就诊 18.62%第五十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第五十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月抬高床头减少脂肪摄入戒烟餐

24、后3小时避免弯腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜 改变生活方式 证据等级 IV减少食管下酸暴露时间降低LES压力Am J Gastroenterol 2005,100:190-200改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状第六十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第六十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少H2RA分次给药对轻症GERD有一定疗效抑酸用于NERD和RE抑酸治疗 证据等级 I Am J Gastroenterol 2005,100:190-200第六十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月抑酸是治疗反流性食管病的关键维持胃内pH值4是改善症状和提高愈合率的关键胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高1、Joelsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22100806040