15哮喘加重的诊断与治疗

1、 哮喘加重的诊断与治疗1支气管哮喘定义多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解2流行病学（美国）每年200万哮喘病人就诊急诊科50006000人死亡，许多死于院前严重者占220收入ICU哮喘其中13需要插管和MV3诊断标准1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2. 发作时在双肺可

2、闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5. 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加绝对值 200 ml ; 最大呼气流量(PEF) 日内变异率或昼夜波动率20 %符合14 条或4、5 条者,可以诊断为支气管哮喘4GINA-2006指南诊断进展肺功能指标更具体化有助于诊断：第一秒用力呼气容积( FEV1 )和用力肺活量( FVC)的比值气流受限：成人FE

3、V1 /FVC 75% 80% ；儿童30次分辅助肌活动 无 有 常有 胸腹矛盾运动喘 鸣 呼气末 中度响亮 响亮 无 7 轻度 中度 重度 危重（呼吸濒停）脉率/分 120 心动徐缓初用支扩剂后 PEF% 70% 5070% 120/min或心动过缓呼吸频率30次/分初始治疗后，PEF120次/分呼吸频率30次/分呼气流速FEV1或PEF基础值3050% 预计值或个人最佳值(由临床判断)治疗完成后PEF仍无法提高10%氧合作用PaO260mmHg或氧饱和92% 2. 建立静脉通道，纠正脱水 3. 速效2 受体激动剂 4. 氨茶碱 5. 糖皮质激素 6. 抗胆碱能药物 7. 纠正酸碱平衡 8.

4、 控制感染16重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人 哮喘病人来源排出水量(ml)正常人 哮喘病人饮水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 粪 500 100内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300 汗液 500 1000合计 2500 700 2500 27001. 氧疗 SatO292%2. 建立静脉通道，纠正脱水17 3.2受体激动剂常用药物有沙丁胺醇、特布他林，属短效2受体激动剂，作用时间46小时。新一代长效受体激动剂，沙美特罗、班布特罗作用时间达1224小时，适用于夜间哮喘作用机理激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，

5、使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰。是控制哮喘急性发作的首选药物 用药方法：有雾化吸入、口服或静脉注射。沙丁胺醇 2.3-5 q15-20min或10-15/h 雾化吸入副作用：有心悸、骨骼肌震颤18 应用2受体激动剂的注意事项严重高血压、心律失常、心绞痛的患者慎用就诊前过量使用2受体激动剂，心率120慎用静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐成功治疗开始可使SatO2下降，由于支气管扩张 增大通气血流比19 4、氨茶碱 抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤毛清除功能和抗炎作用症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控释

6、制剂，如舒弗美0.2 g，每日2次中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为46mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴注维持量为0.5 0.8mg/kg （0.81.0mg/kg），日注射量不超过1.0g血药浓度检测：6-15mg/l20使用氨茶碱注意事项 不良反应：消化系统 心血管 CNS老幼、心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类影响其清除率茶碱与糖皮质激素合用有协同作用茶碱与2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害21血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系 茶碱浓度umol/h mg/L疗 效毒 性 28 120次/分，呼吸急促、惊厥220330 406

7、0 绝对中毒浓度，中枢神经症状、 心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡22 5、糖皮质激素作用机理： 1. 多环节抗炎 2. 减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3. 增强2激动剂对气道平滑肌松弛作用 4. 稳定溶酶体膜 5. 抗过敏等使用原则： 1. 早期 2. 足量 3. 静脉给药 4. 短程制剂选择： 甲强龙和琥珀酸氢考首选 23糖皮质激素的特点与选择尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效一般成人甲强龙125（40250）（80160）mg/d，起效时间更短，24小时，首选 琥珀酸氢化可的松100400mg/d，起效46小时，或地塞米松1030mg

8、/d核心和耐心，维持生命等候24 6、抗胆碱能药物异丙阿托品 每喷0.5mg约20分钟起效，6090分钟达到高峰无全身副作用因其持续有效，一般只用一次257、纠正酸碱平衡8、控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2. 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则1. 静脉给药2. 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用26（二）非常规治疗方法1. 肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注2. 硫酸镁静脉

9、滴注3. 异氟醚（Foranuml）吸入4. 吸入氦(He)-氧(O2)混合气体27（三）并发症的治疗 1. 气胸和纵隔气肿 2. 粘液痰栓阻塞气道 3. 急性呼吸衰竭28重度哮喘加重气管插管指征常规治疗失败,出现下列征象- 神志改变- 呼吸肌疲劳、衰竭- 心动过速 (130)- 严重低氧血症 (PaO2 60)- 高碳酸血症，或酸中毒FEV1 0.6L, PEF 60L/min 对支气管扩张剂无反应29哮喘加重: 机械通气策略可容许高碳酸血症- 相对小的潮气量- 相对慢的呼吸频率- 吸气时间短+ 足够的镇静剂 肌松剂维持静态呼气末压力 45mmHg清醒并有适当自主呼吸者可先试用NIPPV，若无效则应及早插管，迅速并选最粗管径导管试用缓慢频率（如610次/分、小潮气量68ml/kg）、短吸气时间（如成人吸气流速80100ml/min）和长呼气（1:4或1:5）必要时酌情加用呼气末正压通气（PEEP）对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高患者，可允许高碳酸血症32机械通气小结适宜时机：CO2，呼吸肌，O2（氧合），气道若干要领：最大口径，气道压，低潮气量，容受性高碳酸血症，适