诊断学课件：肾功能的实验室检查

1、肾 功 能 的 实 验 室 检 查Company Logo 生成尿液 维持水、电解 质、酸碱、蛋 白质平衡 内分泌功能肾 脏 的 功 能Company Logo 了解肾功能的变化 预测肾实质损害的程度 指导疾病的治疗、判断其预后 确定药物疗效 肾功能及尿液检查目的Company Logo肾的功能解剖(一)肾单位肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段Company Logo肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流

2、倍增：尿液浓缩重吸收：少量水钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位Company Logo肾 小 球 功 能 检 测1234血清肌酐测定内生肌酐清除率5血尿素氮测定肾小球滤过率血微球蛋白Company Logo肾 小 球 功 能 检 测正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200-1400ml（约占全身血流量的20%），其中血浆量为600-800ml，有20%的血浆经肾小球滤过，产生的滤过液（原尿）约为120-160ml/min（肾小球滤过率）。肾小球率过滤：单位时间内（分钟）经肾小球滤过的血浆液体量。清除率：肾脏在单位时间内能将多少毫升血浆中所含某种物质全部加以清除。 肾 小 球 功 能 检 测菊

3、粉全部由肾小球滤过，肾小管既不吸收也不 分泌肌酐全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收， 很少被肾小管排泌葡萄糖全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸 收对氨马尿酸、碘锐特除肾小球滤出外，大部 分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌 后排出Company LogoCompany Logo 1. 内生肌酐清除率测定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）1.原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收， 排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液

4、中的内生性肌酐全部清除出去。 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 Company LogoCockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg)男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg）女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85-不适用于老年、儿童、肥胖者 1. 内生肌酐清除率测定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）Company Logo2、方法： 1)标准24小时留尿计算法 禁食肉类，避免剧烈运动，低蛋白饮食3天。 留24小时尿并抽血送检血、尿肌酐。 2)4小时留尿改良法 在严格控制条件下,留4小时尿

5、并抽血送检血、 尿肌酐 1. 内生肌酐清除率测定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）3、正常范围 80-120ml/min 4、临床意义判断肾小球损害的敏感指标: 当GFR低到正常值的50%, Ccr测定值可低至 50 ml/min,但血肌酐、尿素氮正常，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。评估肾功能损害程度： 临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr可将肾功能分为期：Company Logo 1. 内生肌酐清除率测定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr） Company Logo正常：80-12

6、0ml/min 1期（肾衰竭代偿期） 80-51ml/min 2期（肾衰竭失代偿期） 50-20ml/min 3期（肾衰竭期） 19-10ml/min4期（尿毒症期） 10ml/min正常：80-120ml/min 轻度损害：70-51ml/min 早期肾衰：20ml/min 中度： 50-31ml/min重度： 30ml/min 晚期肾衰：10ml/min 1. 内生肌酐清除率测定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）Company Logo、指导治疗： 慢性肾衰竭Ccr小于 ml/min， 应开始限制蛋白质摄入； 小于 ml/min，氢氯噻

7、嗪等利尿治疗 常无效，不宜应用； 小于 ml/min应结合临床进行肾替代治疗， 对袢利尿剂的反应极差。 1. 内生肌酐清除率测定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）Company Logo 2.血清肌酐（Scr） 1.原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降（降至正常1/3）时，血肌酐上升。留取血标本要求与测Ccr一样 正常值（血清） 男：53-106umol/L 女：44-97umol/LCompany Logo2.意义： 急、慢性肾功能衰竭均可引起血清肌酐增高。 肾衰竭的分期 第期（肾衰竭代偿期） Scr小于178umol/L 第期

8、（肾衰竭失代偿期） Scr大于178umol/L 第期（肾衰竭期） Scr大于445umol/L可鉴别肾前性和肾实质性少尿： 器质性肾功能衰竭血肌酐常超过200 umol/L； 肾前性少尿血肌酐常低于200 umol/L。 2.血清肌酐（Scr） Company Logo3.血清尿素氮（BUN）1、原理：正常值：成人1.8-6.8mmol/L人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 肾小管有少量排泌, 当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低下降到正 常的50%以下时，致使血中BUN浓度增加,故不作 为早期观察指标)，只能粗略观察肾小球的滤过 功能Company Logo

9、2、血清尿素氮意义-血清尿素氮增高器质性损害：各种原因引起的急、慢性肾功能衰竭 肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、肾血流灌注不足 致少尿。 蛋白质分解或摄入过多：急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、高蛋白饮食等。 3.血清尿素氮（BUN）肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6Company LogoCcr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏

10、感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多Company Logo4. 血2-微球蛋白测定 1、原理： 血2-微球蛋白（血2-M）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。血2-MG广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在肾小管内几乎全被重吸收。 Company Logo2、正常值：正常人血2-MG为1-2mg/L。3、意义血2-M可做为肾小球滤过功能减退的指标。肾小球滤过功能减退时血2-MG升高。血和尿中2-M均升高且血2-M5mg/L时肾小球

11、及肾小管均受损肾脏疾病和恶性肿瘤和肝炎、类风湿疾病可以导致其升高。4. 血2-微球蛋白测定Company Logo5.肾小球滤过率 肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR） ，是单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量。理想的试剂：菊粉、 99TcDTPA(二乙烯三胺五醋酸） Company Logo 肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数Company Log

12、o 肾小管功能试验远端肾小管功能试验近端肾小管功能试验肾浓缩稀释功能试验尿渗量测定对小分子蛋白的重吸收功能肾小管葡萄糖最大重吸收量试验肾 小 管 功 能 检 测Company Logo肾小管试验远端肾小管功能近端肾小管功能尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验Company Logo1、尿2-MG升高的意义： 成人尿低于0.3mg/L，或以尿肌酐校正为0.2mg/G肌酐以下可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性上尿路感染肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定Company Logo2、微球蛋白测定： 成人尿低于15mg/24h尿，或小于10mg/g肌酐； 血清游离

13、-微球蛋白1030mg/L。近端肾小管功能损害评价肾小球滤过功能肝脏损伤：降低对小分子蛋白的重吸收功能测定Company Logo远端小管功能测定（一）莫氏试验（昼夜尿比密试验）（二） 3h尿比密试验（三）尿渗量（尿渗透压）测定Company Logo1.原理：一般条件下观察尿量、尿比重2.试验条件：正常进食 每餐含水500-600ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时再留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验 Company Logo3.结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009 浓缩和稀释功

14、能试验昼夜尿比重试验Company Logo4.临床意义：夜尿增高750ml或昼夜尿量比值降低，尿比密值及变化正常：浓缩功能受损早期表现夜尿多、尿比密无1次1.018或昼夜尿比密差0.009：稀释浓缩功能严重受损比重固定1.010-1.012：稀释浓缩功能完全丧失少尿+高比重尿：急性肾小球肾炎或血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500ml/d）+低比重尿+夜尿：尿崩症 浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验 Company Logo1.原理：一晨8时排空膀胱后每3h收集1次尿，至次晨8时止共8次，计量每次尿量和比密。 参考值：成人24h尿量10002000ml，昼尿量：夜尿量34：1，至少1次尿比密

15、大于1.020，1次低于1.003。2.临床意义：对远端肾小管功能稀释浓缩功能的影响。3h尿比密试验Company Logo尿渗透压（Uosm）测定1.原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定 的影响。2.方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压尿渗透压（Uosm）测定结果： 尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2OCompany Logo尿渗透压（U

16、osm）测定临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压600 尿/血5001.016110:1肾性350402.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5) 肾功能不全、肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致 血酮体增加、子痫等 尿 酸Company Logo肾小管酸中毒的检测（一）氯化铵负荷（酸负荷）试验（二） 碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验Company Logo1.原理： 口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌H+的负荷，如远端肾小管功能正常，则主动泌H+，并产生多量氨，两者结合为NH4，继而生成氯化氨随尿排出，使血PH值维

17、持正常，尿液则明显酸化。但远端RTA（肾小管酸中毒）病人则不能使尿液酸化。 酸负荷试验氯化铵试验Company Logo氯化氨（酸）负荷试验 2、方法： 受试者禁酸、碱性食物。 顿服氯化氨（0.1g/kg体重）前排尽膀胱， 服药后第3、4、5、6、7、8留尿于干净中性容 器，分别测服药前后尿PH值。Company Logo氯化氨（酸）负荷试验 3、意义： 正常人服药后2小时，尿PH值低于5.3;如尿PH一直大于5.5，可诊断远端肾小管酸中毒 本试验只适用于不典型或不完全的RTA，即无酸中毒全身表现。Company Logo 碳酸氢离子重吸收排泄试验 1、原理： 正常人经肾小球滤过的碳酸氢根离子

18、大部分被近端小管吸收，小部分经远端小管重吸收，几乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氢离子减退，故尿碳酸氢离子增高。 2、方法： 按每日1-2mmol/L.kg口服碳酸氢钠，逐日加量，连服3天，同时测血碳酸氢钠含量，当达到26mmol时，即留尿测尿HCO3-和肌酐量，并测此时血肌酐、 HCO3- 量，计算出HCO3-部分排泄率。 Company Logo 碳酸氢离子重吸收排泄试验3、参考值：正常人HCO3-部分排泄率1%，几乎为0。 4、意义： 近端RTA病人此值若大于15%，则有诊断意义；若小于3-5%则不支持近端RTA的诊断，而支持远端RTA。肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA） 类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 下降 15% PH6.0 5.5 泌H障碍3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用 上升 肾功能不 NH3 产生 正常全性各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特全部大部分（肾小管周围的毛