结直肠与肛管疾病概述和手术治疗

1、结直肠与肛管疾病概述和手术治疗结肠colon3直肠rectum56齿状线齿线上被覆粘膜，下被覆皮肤；齿线上由直肠上、下动脉供血，下由肛管动脉供血；齿线上静脉由直肠上静脉注入门静脉，下经直肠下静脉由肛管静脉入下腔静脉；齿线上淋巴引流至腹主动脉周围及髂内淋巴结，下入腹股沟及髂外淋巴结；7肛管上自齿线，下至肛缘长度1.5cm(解剖学家),34cm（外科）由内外括约肌环绕89直肠肛管周围间隙肛提肌以上的间隙：骨盆直肠间隙、直肠后间隙肛提肌以下的间隙：坐骨肛管间隙、肛门周围间隙1011结肠的血供121314结肠癌Colon cancer概况大肠癌为欧美发达国家多发的恶性肿瘤，占恶性肿瘤发病率的第二位；我

2、国大肠癌的发病率呈上升趋势，发病率列恶性肿瘤第三位；最新统计上海市大肠癌发病率列恶性肿瘤第二位；上海大肠癌每年以4.2%的增长率增加；16病因高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物；结、直肠的慢性炎症；遗传因素：家族集聚倾向；癌前病变：结、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤；缺乏适度的体育活动；17结肠癌的基因学研究腺瘤癌序列变化，大约经历1015年；癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传疾病；包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变、APC基因失活等；18病理溃疡型：占50%以上，分化低、转移早；肿块型：向腔内生长，浸润少、预后好，好发于右半结肠；浸润狭窄型：分

3、化低、转移早、预后差，好发于左半结肠；19组织学分类腺癌粘液癌未分化癌20StagingDukes分期中国分期TNM分期21中国分期A期：癌肿局限于肠壁内；B期：癌肿侵犯浆膜层，亦可侵犯浆膜层外或周围组织，无淋巴转移；C期： C1期癌肿伴有癌灶附近结肠壁及肠旁淋巴结转移； C2期癌肿伴有系膜和系膜根部淋巴结转移；D期：癌肿伴远处转移或腹腔转移，或广泛侵及临近器官而无法切除；22TNM分期T：Tx为无法估计原发肿瘤，T0为无原发肿瘤证据，Tis为原位癌，T1肿瘤侵及粘膜下层，T2侵及固有肌层，T3穿透肌层至浆膜下，T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器；23N（淋巴结）N：Nx无法估计淋巴结，N0无淋巴

4、结转移，N1转移区域淋巴结13个，N24个或以上淋巴结转移;24M（远处转移）M：Mx为无法估计远处转移，M0无远处转移，M1有远处转移；25扩散和转移27临床表现Clinical presentation排便习惯与粪便性状的改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状29右半结肠癌腹痛：70%80%的病人有腹痛，多为隐痛贫血： 50%60%的病人有贫血腹部肿块：腹块也是结肠癌的常见症状30左半结肠癌便血、粘液血便：70%以上出现便血和粘液血便腹痛：60%的病人出现腹部阴痛或阵发性绞痛腹部肿块：约40%的病人可触及左下腹块31诊断diagnosis高危人群筛选指标I级亲属有结直肠癌史；有癌症史或肠道腺瘤

5、或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具备二项以上者： 粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性 阑尾炎史及精神创伤史；33实验室检查大便隐血试验：结、直肠癌的筛选血常规检查：贫血肿瘤标记物： 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)监测复发34内窥镜检查电子结肠镜超声肠镜35影像学检查钡剂灌肠CTMRI36外科治疗以手术为主的综合治疗结肠癌的治疗内镜治疗右半结肠切除术横结肠切除术左半结肠切除术姑息性手术38内镜治疗电切：适用于直径5的粘膜内癌套圈切除：适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结肠癌粘膜切除：适用于表面型病变39右半结肠切除术40姑息性手术回肠横结肠侧侧吻合术：

6、解除梗阻41横结肠切除术42左半结肠切除术43乙状结肠切除术44结肠癌并发急性肠梗阻的手术右半结肠癌做右半结肠切除术；左半结肠癌先做结肠造口，二期行根治手术；病人情况差或多或少无法切除时行造口术；45化学药物治疗适用于Dukes B及C期病人；以5-FU为基础药物；常用方案为： 5-FU+CF+奥铂46直肠癌Carcinoma of rectumIntroduction直肠癌发病率比结肠癌高1.5:1；低位直肠癌所占比例高65%75%；青年人直肠癌比例高，约1015%；48病因高脂、高蛋白，低纤维饮食，食物中热解物中含有的诱变剂和致癌物；结、直肠的慢性炎症；遗传因素：家族集聚倾向；癌前病变：结

7、、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤；缺乏适度的体育活动；49病理溃疡型：占50%以上，分化低，转移早；肿块型；腔内生长，浸润少，预后较好；浸润型：沿肠腔浸润生长，分化低，转移早，预后差；50组织学分类腺癌：主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，构成管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌；腺鳞癌：由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，分化中度至低度；较少见；51扩散与转移直接浸润：约12年浸润肠壁一圈，可浸润直肠周围器官；淋巴结转移：上段直肠癌向肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段直肠癌向上方和侧方转移；齿线周围癌肿可向上、侧、下方转移；血行转移；种植转移；52Presentation直肠

8、刺激症状肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状晚期及浸润周围脏器症状53Diagnosis直肠指检大便潜血检查内镜检查影像学检查肿瘤标记物检查其他54治疗手术切除；放射治疗；化疗55直肠癌内镜手术电切：适用于直径5的粘膜内癌56直肠癌的局部切除术适用范围：1.肿瘤位于直肠中下段2.肿瘤直径小于2，占肠腔周径30%3.大体形态为隆起型，无或仅有浅表溃疡4.肿瘤位于粘膜下层，未侵入肌层5.组织学类型为高、中分化腺癌57切除范围完整切除肿瘤及其周围1的全层肠壁58直肠低位前切除术(low anterior resection)适用范围：1.腹膜返折以上的直肠癌2.癌距齿线5以上，远切缘距癌下缘3切除范围： 包

9、括癌肿在内的足够肠段、系膜、周围淋巴结及受浸润的组织59腹会阴联合直肠癌切除术(abdominoperineal resection)适用范围：腹膜返折以下的直肠癌切除范围： 乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，左下腹永久性结肠造口。60经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann 术） 适用于全身情况很差，不能耐受根治手术的直肠癌病人61化疗新辅助化疗（术前化疗）：较少使用术中化疗：1.肠腔化疗：灌注5-FU2.门静脉化疗：经肠系膜上静脉分支或胃网膜右静脉插管化疗3.术中温热

10、灌注化疗62术后化疗适用范围：DukesB期和C期的根治切除术后病人化疗方案：5-FU+CF63放疗根治性手术的辅助治疗有手术禁忌或拒绝手术的直肠癌病人姑息性放疗减轻症状64其它辅助治疗免疫治疗导向治疗基因治疗65肛裂Anal fissure病因机械性损伤；肛尾韧带伸缩性差，较坚硬，血供差；肛管与直肠成角，排便时肛管后部受压最大6768Presentation疼痛：呈周期性，排便时疼痛，便后数分钟缓解，称间歇期，随后肛管括约肌痉挛，引起疼痛；便秘：便血：69Diagnosis典型病史；肛裂三联征；注意与Crohn病、溃结、肛周肿瘤等引起的肛周溃疡鉴别；70治疗非手术治疗；手术治疗；71非手术治

11、疗1：5000高锰酸钾温水坐浴；保持大便通畅，润滑通便；局麻后扩肛；72手术治疗肛裂切除术；肛管内括约肌切断术；73肛瘘Anal fistulaIntroduction肛门周围肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，内口多为一个，外口可以一个或多个；多见于青壮年男性；75病因及病理多由直肠肛管周围脓肿引起；内口多在齿线上肛窦处，外口位于肛周；外口生长快，脓肿常假性愈合，脓肿反复发作，形成多个瘘管和外口；76分类按瘘管位置高低分： 低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘 高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘按瘘管与括约肌的关系分： 肛管括约肌间型、经肛管括约肌型 肛管括约肌上型、肛管括约肌外型77Pres

12、entation瘘外口流少量脓性、血性、粘液性分泌物；较大的高位瘘外口常有粪便及气体排出肛门潮湿、瘙痒，湿疹形成；脓肿形成时可伴有疼痛、发热、乏力等不适78Diagnosis 典型症状；体格检查；79治疗瘘管切开术；挂线疗法；肛瘘切除术；808182痔hemorrhoidIntroduction肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位称内痔；齿线远侧皮下静脉的病理性扩张或血栓形成，称外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔；84病因肛垫下移学说静脉曲张学说其他85临床表现内痔：出血和脱出，无痛性间歇性便后出血，可伴排便困难，好发部位为截石位3、7、11点；外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，发生血栓时疼痛剧烈；混合痔：内、外痔症状可同时存在，痔脱出呈环状、水肿、嵌顿甚至坏死；8687内痔分度过度：便时带血、滴血或喷射状出血，无痔核脱出；度：常有便血，排便时有痔脱出，便后直行回纳；度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累负重时脱出，需用手换纳度：偶便血，痔脱出不能回纳，回纳后又脱出；8889Diagnosis肛门