医学影像学课件：呼吸系统疾病的影像诊断实习（一）

1、呼吸系统疾病的影像诊断实习（一）山西医科大学第二医院影像科不同成像技术的应用 X线的应用价值和限度CT的应用价值和限度MR的应用价值和限度成像技术的优选和综合应用 山西医科大学第二医院影像科检查方法及临床应用一、X线检查透视拍片：普通X线，CR，DR 正位（后前位，posterior anterior view) 侧位（lateral view）临床应用：体检 胸部疾病的初诊 随访和疗效评估限制：重叠影像 密度分辨力低 患侧靠片，确定病变在肺或纵隔内的位置 前后位胸片适用不能站立者正常男性胸片正常女性胸片右侧位左侧位二、CT平扫（窗显示技术与HRCT）增强扫描：方法 应用：肺内结节或肿块的定性

2、 纵隔淋巴结的观察 肺门肿块对大血管的影响 肺动脉栓塞性疾病 肺血管畸形性病变多层螺旋CT扫描：各向同性，扫描速度更快; 临床应用范围增大;辐射剂量减低临床应用：鉴别肺内肿块的性质 显示支气管阻塞及其原因 观察支气管扩张 肺内弥漫性病变的观察 肺气肿的病理类型 纵隔淋巴结肿大 胸膜病变限度 常见病TB、炎症和不典型ca的鉴别 弥漫性疾病的定性困难 某些胸膜病变三、US临床应用：胸膜及胸膜腔疾病 胸壁疾病 纵隔病变 引导穿刺优点: 方便、快捷、实时、经济限制：对肺实质病变观察效果差 临床多数依赖于诊断报告四、MRI平扫、增强优点：流空效应 多方位成相 多参数成像 无辐射临床应用：主要应用于纵隔疾

3、病的诊断； 对于某些疾病判断其侵袭性有独到之处限度：肺部疾病和骨骼部分显示差呼吸系统疾病影像检查程序首选简便、易行、经济的检查方法诊断一经确立，无须进一步检查根据疾病诊断和治疗的要求选择目前临床上主要是X线检查和CT 透视与摄片的优缺点 透 视A) 方便、快捷、经济B) 可随意变换体位， 多角度观察病变C) 可动态观察膈肌运 动和心脏搏动D) 清晰度不及胸片E) 不能保留永久记录 摄 片A) 清晰度较高B) 能保留图象资料， 以便会诊、随访C) 不能多角度、动态 的观察肺内及纵隔 内的病变1、横断成像不重叠2、密度分辨率高易发现小病变,显示病变细节；3、增强扫描鉴别血管性病变4、螺旋CT扫描图

4、像重建CT的优点 各种影像检查的优点 普通平片 具有较高的空间分辨率。 CT 扫描 具有无前后影像重叠的特点。 具有较高的密度分辨率。 MR 检查 适用于纵隔肿瘤和心脏大血检查。 超声检查对胸水和纵隔肿瘤有一定诊断价 值。正常影像学表现正常X线表现正常CT表现正常MR表现 山西医科大学第二医院影像科一、正常X线表现 骨骼 1、肋骨 肋软骨不显影， 20岁以后发生钙化而显示。 第一肋先钙化， 之后自下而上依次钙化， 肋骨的先天变异： 颈肋、叉状肋、肋骨联合 2、锁骨 3、肩胛骨 4、胸骨（胸骨柄、胸骨体、剑突） 5、胸椎软组织 1、胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱折 锁骨上皮肤皱折是锁骨上缘厚度35mm

5、的软组织影 2、胸大肌 3、女性乳房与乳头 4、伴随阴影 胸膜在肺尖部反折所形成的软组织阴影24正常胸廓(骨骼)胸廓骨骼（线图） 乳腺影乳头影右侧乳腺手术后颈肋（图）叉状肋（图）软组织（线图）软组织（图）气管和支气管 气管: 长度1013cm，宽度1.52cm 支气管：叶、段、亚段终末细支气管肺 肺野：内、中、外带；上、中、下野 肺尖部；锁骨下区 肺叶：解剖概念，有胸膜为界 右肺3叶，左肺2叶 肺叶在胸部正侧位上的投影 肺段：无解剖屏障，与肺段支气管同名 肺段在胸部正侧位上的投影34支气管及其分支 右 肺 左 肺上叶 1 尖支 上叶 上部 2 后支 12尖后支 3 前支 3 前支 中间支气管

6、舌部中叶 4 外支 4 上支 5 内支 5 下支下叶 6 背支 下叶 6 背支 7 内基底支 78 前内基底支 8 前基底支 9 外基底支 9 外基底支 10 后基底支 10 后基底支35支气管树示意图60 - 8537肺 野上野中野内带中带外带正常胸片（ 线图） 两肺段的命名 右肺 左肺上叶 1、尖段 上叶 上部 2、后段 1+2尖后段 3、前段 3、前段中叶 4、外段 舌部 5、内段 4、上段下叶 6、背段 5、下段 7、内基底段 下叶 6、背段 8、前基底段 7+8前内基底段 9、外基底段 9、外基底段 10、后基底段 10、后基底段叶间胸膜（示意图）右左叶间胸膜（图）胸膜 正常情况下多

7、不显示，胸膜反折处有时可显影。 斜裂投影：前肋膈角23cm处与T4之连线 水平裂投影：斜裂的中点连水平线肺门：由出入肺的大血管、支气管及淋巴构成，位于两肺的中野、内带，左肺门略较右肺门高月12cm。正常右下肺动脉干宽度小于15mm。肺纹理：自肺门向外呈辐射状分布的树枝状影。主要由肺动脉、支气管和淋巴形成。正常时下肺野较上肺野明显，右下肺较左下肺明显。纵隔 两肺之间、胸椎之前、胸骨之后。内含心脏、大血管、气管与支气管、神经、淋巴和脂肪等。44肺门（hilum of lung） 肺门影是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的总合投影，通常左肺门比右肺门高12cm45肺门组成右肺门上部由上肺静脉干、上肺

8、动脉及下肺动脉干后回归支构成，外缘是上肺静脉的下后静脉干。下部是右下肺动脉干左肺门上部是左肺动脉弓，下部是左下肺动脉及其分支肺门角：右肺门上、下两部相交形成的较钝夹角右肺门上部由上肺静脉干、上肺动脉及下肺动脉干后回归支构成，外缘是上肺静脉的下后静脉干。下部是右下肺动脉干。肺门角：右肺门上、下两部相交形成的较钝夹角47肺纹理（lung marking）概念： 肺纹理由肺动脉、肺静脉组成，主要是肺动脉及其分支48正常肺门及肺纹理49纵隔（mediastinum） 1、主要结构 心脏、大血管、气管、支气管、食管、淋巴组织、神经、脂肪及胸腺等结构和组织。 2、纵隔的分区 三分区法：前纵隔位于胸骨之后，

9、心脏、升主动脉及气管之前的狭长三角区。中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的区域。食管以后及胸椎旁的区域为后纵隔。（食管前壁为中后纵隔的分界）纵隔的影像学分区（9分区法）：气管、升主动脉、心脏之前，胸骨之后为前纵隔；食管之后为后纵隔；前二者之间即中纵隔。胸骨角与T4下缘之连线、肺门下缘水平线将纵隔分为上、中、下区。纵隔分区示意图正常胸部侧位片 纵隔分区的意义：定位、定性 前纵隔肿瘤：胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺 中纵隔肿瘤：恶性淋巴瘤、支气管囊肿 后纵隔肿瘤：神经源性肿瘤横膈 右侧较左侧高12cm，形态为圆顶状， 内前侧高，外后侧低。心膈角与肋膈角 波浪膈 局限性膈膨出横膈（线图）横隔上

10、3个裂孔： 主动脉裂孔 食管裂孔 腔静脉裂孔局限性膈膨升（图）波浪膈（图）二、正常CT表现胸壁（乳房、腋窝、胸壁肌肉、骨骼）气管与支气管 正常气管横断面呈马蹄形，后壁为纤维组织，其他部分为软骨组织，后者40岁以上可发生钙化。 大部分段支气管显示为管状结构，段以下支气管大部分显示为圆或类圆形性透亮影，HRCT显示尤为清楚。正常支气管直径不超过并行动脉的直径。 肺段和肺小叶 肺段在CT上的投影（主要为解剖分布） 肺小叶：有时可在HRCT上显示，大体形态为多边形 小叶中心 有小叶动脉和细支气管 小叶实质 中心周围为呼吸性细支气管和肺泡 小叶间隔 结缔组织，内含静脉和淋巴肺纹理即支气管血管束。部分个体

11、可见坠积效应。肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡与肺泡壁。肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙，包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管的周围组织。肺实质与肺间质正常肺间质HRCT 三个相互连通的肺构架组织：1、中轴间质系统（axial interstitium system）即支气管血管束周围2、周边间质系统 又称为胸膜下（包括肺裂处）间质（subpleural interstitium ）位于胸膜下，覆盖于肺表面；次级肺小叶（secondary lobule）间隔。3、实质间隙之间质，如肺泡间

12、隔。肺门纵隔 心脏 各房室和心包膜 大血管：主动脉、肺动静脉、腔静脉、无名动静脉、颈总动静脉、锁骨下动静脉 淋巴：正常淋巴结小于1cm 胸腺：位于上纵隔血管前间隙，成年人多为脂肪组织。青少年则为底向大血管面的三角形软组织影。胸膜 HRCT显示的更为清楚，厚度均匀的细线状影，邻近为无或乏肺纹理区。正常不能区分脏壁层胸膜横膈 两侧膈肌脚附着于L1-3椎体的前外侧，局部增厚 1 胸廓入口层面此层面相当于第二胸椎平面。气管、食管居中，气管前方以及两侧方紧邻甲状腺。位于两侧的三对血管断面：颈总动脉紧贴气管旁；其后外方为锁骨下动脉；其前方为头臂静脉胸廓入口层面2、 胸骨柄层面（五个血管层面）中间：食管、气

13、管气管右侧：偏后为右头臂V， 偏前为头臂干 。 气管左侧：最前为左头臂V， 稍后为左颈总A， 最后方为左锁骨下A 胸骨柄层面（五个血管层面）3 主动脉弓层面相当于第4胸椎平面。主动脉弓从气管右前方斜向左后方，年长者可见主动脉壁有条状钙化影。上腔静脉呈椭圆形，由两侧头臂静脉汇合而成，位于主动脉弓右侧。主动脉弓平面4 主肺动脉窗层面此层面相当于第45胸椎间隙平面。主肺动脉窗为升主A与降主A之间的透亮带。气管前方较粗的圆形高密度影为升主A，胸椎左前方的圆形高密度影为降主A，升主A的右后方为上腔V，奇V位于气管右后壁，沿气管右前方走行，形成奇V弓。（奇V始于右侧腰升V）。胸椎的左前方见有食管影，胸椎正

14、前方为气管，此层面气管稍扩大呈横椭圆形。主肺动脉窗5 气管分叉层面相当于第5胸椎平面。可显示气管分叉、左肺A、左右上肺V、升降主A、奇V和上腔V。左肺A由前方向左后外斜行，构成纵隔左侧缘，其后端位于左主支气管外侧，为左肺门的主要组成部分。纵隔右侧缘从前向后依次为升主A、上腔V、右上叶支气管。奇静脉位于脊柱右前方，降主动脉位于食管左侧。左肺动脉平面左肺动脉平面右肺动脉平面6、左心房层面（主动脉根部平面） 升主动脉根部位于纵隔中央，其左前方为肺动脉干根部，构成纵隔左缘的前部，右侧为右心房，构成纵隔右缘的前部，升主动脉根部的后方为左心房，有时可见肺静脉汇入左心房。左心房之后有食管、奇静脉、降主动脉。

15、7 四腔心层面此层面同时显示左右心房及左右心室。升主动脉位于四个房室中间，左心室位于升主动脉根部左侧，右心室位于前方。左心房位于升主动脉根部正后方，右心房位于右侧。左心房两侧是双侧下肺静脉，是两肺门的最后下方结构。 8、心室层面 左、右心室构成，在心脏左缘心室间可见室间沟，形成的小切迹，增强扫描可见室间沟形呈低密度影。心室层面正常肺段（图）正常肺段（图）纵隔内重要间隙的CT解剖 1、血 管 前 间 隙 2、主 肺 动 脉 窗 3、气管前腔静脉后间隙 4、膈 脚 后 间 隙 5、隆 突 下 间 隙1 血管前间隙位于前纵隔，胸骨后方。两侧为肺组织。其内主要为脂肪和结缔组织和头臂静脉、胸腺及淋巴结影

16、。血管前间隙血管前间隙2 主肺动脉窗上：主动脉弓。下：左肺动脉左：左肺。右：下段气管和食管。前：升主A后：降主A此间隙内含淋巴结、动脉韧带 和喉返神经，为混杂密度。主肺动脉窗平面3 气管前腔静脉后间隙位于气管前壁与大血管之间。上至胸廓入口。下达气管隆突。右侧为上腔静脉左前方为主动脉弓及其三个分支其内有脂肪组织、淋巴结，是LN结肿大的好发部位。血管前间隙气管前间隙消失4 隆突下间隙上： 隆突 下： 左房，其内有食管和奇V 两侧： 左右主支气管前： 右肺A和左肺V 后： 胸椎椎体4 隆突下间隙隆突下间隙4 隆突下间隙4 隆突下间隙4 隆突下间隙消失5 膈脚后间隙有两侧隔脚、降主A和胸椎围成的间隙。

17、降主A的右侧有胸导管和奇V。左侧有半奇V。膈脚起于腰椎前纵韧带的肌腱，有时膈脚内侧部分呈卵圆形，勿误认为肿大的淋巴结。除主动脉外，膈脚后间隙内其它结构均小于6mm。5 膈脚后间隙纵隔淋巴结纵隔淋巴结分区纵隔淋巴结的CT解剖CT显示纵隔LN较为可靠，正常LN为卵圆形或圆形，90%的可以显示。CT标准截面直径 10mm的LN视为正常， 11-14mm视为临界性增大， 15mm的LN为纵隔LN病理性增大。 20mm的LN 多为恶性或转移性。胸腺位置：血管前间隙，左右两叶。形状：似箭头，尖端指向胸骨。边缘光滑 或呈波浪状。 10Y 儿童胸腺外缘常隆起。 10Y 外缘常凹陷。 20-30Y 密度低于肌肉

18、，外缘平直或凹陷。30-40Y 胸腺密度明显下降。 60Y以上 胸腺几乎全部为脂肪组织代替， 仅见一些细纤维索条状结构。男，28岁，前纵隔胸腺瘤，边界清晰，伴双下肢无力114 胸膜（pleura） 分为壁层和脏层，其间为潜在的胸膜腔 1、斜裂 2、水平裂115横膈（diaphragm）由薄层肌腱组织构成通常右膈比左膈高12cm与胸壁间形成尖锐的肋膈角，内侧与心脏形成心膈角呈圆顶状，随呼吸而上下运动，并可见一些正常变异（局限性膈膨 出，波浪膈）116正常横膈三、正常MR表现目前主要用于纵隔疾病的检查更易于鉴别血管断面与肿大的淋巴结由于可直接多方位成像，所以可更准确的判别病变的来源和对大血管的影响肺部疾病尚无特殊的优势正常MRI表现（一）胸壁（二）纵隔（三）肺门（四）肺实质（五）胸膜（六）横膈118（一）胸壁胸壁主要是由肌肉、脂肪和骨骼组成肌肉在T1T2WI上均呈较低信号，显示为黑影或灰黑影；肌腱、筋膜仍呈长T1短T2信号脂肪呈短T1长T2信号（白影）胸骨、胸椎、锁骨和肋骨皮质呈长T1短T2信号（黑影），松质骨中含脂肪呈高信号119（二）纵隔气管与支气管：呈长T1短T2信号血管：由于流空效应，呈长T1短T2信号食管：食管内含气一般能良好显示，尤其是胸段食管胸腺：MRI表现为均质性信号，因年龄不同，其信号高低和大小、形态也不尽相同淋巴结：正常淋巴结 10