内科学教学课件：肝硬化

1、肝 硬 化 定 义肝硬化(cirrhosis of liver)：以肝组织弥漫性纤维化、肝小叶结构破坏和假小叶形成为特征病理上主要表现正常肝小叶结构破坏和假小叶形成临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现 病 因 学病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积化学毒物或药物遗传代谢性疾病肝淤血免疫性肝病隐源性 病 因 学病毒性肝炎乙型、丙型、丁性肝炎慢性肝炎急性或亚急性肝炎-大量肝细胞坏死和纤维化病 因 学慢性酒精中毒 乙醇-乙醛 每日摄入乙醇50g，10年以上8-15%形成肝硬化非酒精性脂肪性肝炎 肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症等 胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化 继发性胆汁性肝硬

2、化病 因 学遗传代谢性疾病肝豆状核变性-铜代谢障碍血色病-铁代谢障碍半乳糖血症1-抗胰蛋白酶缺乏症糖原累积病肝淤血慢性心力衰竭慢性心包炎肝静脉阻塞综合征肝小静脉闭塞病免疫性肝病自身免疫性肝病 病 理 学小结节性肝硬化大小相等，结节直径3mm，纤维间隔窄、均匀脂肪性、淤血性、Wilsons病、原发性胆汁硬化 大结节性肝硬化大小不一，结节直径3mm，纤维间隔宽、粗细不等乙型肝炎、丙型肝炎假小叶假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润用显微镜

3、观察肝硬化，肝细胞内再生的小结被桥接门脉管的纤维连接组织包围。在胶原组织里分散着淋巴细胞也有胆管再生。 假小叶肝硬化带有小结硬化的脂肪变的肝以示小的、黄色的小结。小结肝硬化在Wilsons病、原发性胆汁硬化和出血性色素沉着 晚期肝硬化病理生理门静脉高压症充血性脾大、腹水、侧支循环建立2/3的血液和1/2的氧供来自门静脉门脉压力超过10mmHg原因是窦性和窦后性侧支循环的建立与扩大食管胃底静脉脐周静脉痔静脉其他海 蛇 头 征病理生理腹水形成门静脉压增高肝窦静水压内脏和外周小动脉扩张有效血容量降低激活SNS、RAAS、ADH肾血管收缩和水钠潴留肝窦内压增加肝肾反射淋巴液生成增多血浆胶体渗透压降低低

4、白蛋白血症血浆胶体渗透压下降肾因素： 有效血容量减少、肾血管收缩、肾血流量重新分配内分泌激素：RAASADH心钠素雌激素病理生理血液改变脾功能亢进：血白细胞、血小板减少凝血障碍凝血因子合成减少凝血因子消耗过多原发性纤维蛋白溶解血小板质和量的改变贫血病理生理内分泌紊乱肝功能减退后激素灭活雌激素、醛固酮、抗利尿激素升高垂体性腺轴或垂体肾上腺皮质轴负反馈雄激素、糖皮质激素 雌激素肝掌、蜘蛛痣、乳房发育、性功能障碍 醛固酮、抗利尿激素尿量减少、浮肿、腹水 糖皮质激素色素沉着 临床症状代偿期：症状不典型失代偿期：肝功能不全 门脉高压症临床症状肝功能不全全身症状乏力、体重减轻消化道症状食欲减退（厌油、恶心

5、、呕吐）腹痛、腹胀、上腹不适、腹泻黄疸尿黄、眼黄、皮肤黄肝功能不全出血倾向和贫血：鼻腔、牙龈出血 月经过多、注射处皮肤瘀斑皮肤表现：浮肿（下肢、阴囊会阴部） 肝病面容（面色灰暗、黝黑） 肝掌（大小鱼际肌、手指末节掌面） 蜘蛛痣、毛细血管扩张 杵状指 肝 掌蜘 蛛 痣发热：细菌感染 肝硬化本身 酒精性肝炎女性化和性功能减退 男性乳房发育、肝掌、蜘蛛痣 阳痿、闭经、不育 肝功能不全门脉高压症腹水：中等以上腹水移动性浊音 5-10%伴肝性胸水（右侧）侧支循环建立脾大、脾功能亢进实验室检查肝功能试验胆红素代谢 失代偿期出现黄疸，结合胆红素为主血清酶学 ALT/AST轻、中度增高；ASTALT合成功能

6、血清白蛋白球蛋白白/球蛋白倒置 血清胆固醇胆碱酯酶凝血功能 凝血酶原时间延长或正常储备功能 吲哚氰绿实验肝脏选择性摄取 实验室检查血常规：失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。甲胎蛋白：活动性肝硬化/肝癌 肝病自身抗体乙肝两对半丙肝抗体血清铜蓝蛋白腹水：性质、细胞数、颜色、蛋白含量 影像学检查：超声、CT、MRI肝脾大小和形态改变门静脉及脾静脉管径腹水及腹水量肝癌 辅助检查晚期肝硬化的MRI辅助检查胃镜食管静脉曲张胃底静脉曲张辅助检查肝活组织检查腹腔镜检查选择性肝动脉造影瞬时弹性超声并发症上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡失调肝肺综合征门静脉血栓形

7、成并发症-上消化道出血最常见，呕血、黑便病因 食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病消化性溃疡急性出血糜烂性胃炎并发症-感染自发性细菌性腹膜炎致病菌：大肠杆菌、副大肠杆菌、厌氧菌发热腹痛和腹胀、腹水迅速增长，腹壁压痛或反跳痛血白细胞或中性粒细胞增高腹水中性粒细胞250106/L腹水培养：细菌生长不典型病例：无发热腹痛，顽固性腹水肝功能 恶化、休克肺部感染、胆道感染、败血症并发症-肝肾综合征严重肝病时，出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常为特征的综合征临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现并发症-肝肾综合征少尿或无尿血清肌酐133umol/L（停用利尿剂并补充白

8、蛋白）扩容后2天，肌酐无改善低血钠 125mmol/L 、低尿钠 10mmol/L 无蛋白尿 500mg/d、无肾间质病变、无尿道梗阻并发症-肝肾综合征型：以肾功能快速进行性减退为特征，在2周内，血清肌酐为原来的2倍，大于221mmol/L，或肌酐清除率比原来较少50%，降至低于20ml/min，平均生存期为2周型：血清肌酐133mmol/L或24h肌酐清除率 40ml/min，进展缓慢，预后相对较好，平均生存期为6月 肝硬化的诊断思路有无肝硬化辩证看待肝活检结果病因活动性或静止性肝功能分级Child-Pugh评分 代偿性Child-Pugh A 失代偿性Child-Pugh B、C并发症临床

9、评估：肝脏功能及其代偿能力肝脏生化学指标ICG试验Child-Pugh分级MELD模型：评估各种肝硬化近3月的死亡风险 R=3.8ln胆红素(mg/dL)+11.2ln(INR)+9.6ln肌酐(mg/dL)+6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)Child-Pugh A、B、C级肝硬化患者的1年生存率分别为100%、80%和45%Child-Pugh A、B、C级肝硬化患者的1年生存率分别为100%、80%和45%治 疗 学一般治疗病因学并发症治疗学-一般治疗休息饮食高热量，足够的蛋白质、维生素丰富、易于消化吸收 。每日热卡105-147J/KG，蛋白质1-1.5G/KG。有腹水时少盐或低

10、盐（限制钠的摄入），肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质。禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物支持疗法维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等 对于肝硬化目前无特效药，滥用药物将加重肝脏负担 病因治疗修复肝细胞膜、补充肝细胞代谢抗炎，减轻肝脏炎症 治疗学-病因治疗 治疗学-病因治疗HBV相关肝硬化发生主要危险因素：持续高病毒载量 3582例台湾未治HBV感染者前瞻队列研究 HBV载量 2.5105106 copies/mL = 5.6106 copies/mL = 6.5持续高病毒载量可独立预测肝硬化发生，但HBV基因型与疾病进展的关系尚需证实病因学

11、治疗-代偿期乙型肝炎肝硬化HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBVDNA103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 病因学治疗-失代偿期乙型肝炎肝硬化只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐

12、药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 病因学治疗肝豆状核变性：驱铜治疗自身免疫性肝病：糖皮质激素酒精性脂肪肝：戒酒原发性胆汁性肝硬化：熊去氧胆酸继发性胆汁性肝硬化腹水的治疗限制水钠的摄入每日进水量约1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内钠应限制在每日500-800mg（相当氯化钠1.2-2.0g）增加水钠的排出 利尿剂 :安体舒通和速尿。对无肢体水肿的腹水 患者，因利尿每日体重下降不超过0.5kg，或每周不超过2kg左右。

13、严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。 腹水治疗腹水治疗SBP的治疗抗生素应用原则确诊或拟诊SBP的患者应该用抗生素治疗拟诊患者不应该延迟至获得阳性培养才予治疗腹水培养阳性而没有嗜中性粒细胞反应的患者，如果存在感染的症状和/或体征也应该用抗生素治疗；经验性治疗时，静脉内给予广谱、无肾毒性的抗生素滴注，首选第三代头孢菌素，如头孢噻肟钠（每8小时2g）SBP预防处理伴有胃肠道出血的患者，予以7天的静脉第三代头孢菌素，如头孢曲松从SBP发作康复的患者，予以长期口服诺氟沙星(400mg/d)或环丙沙星(500mg/d)没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白1.2mg/dL血尿素氮25 mg/dL

14、，血钠9分和血清胆红素3 mg/dL，予以长期口服诺氟沙星(400mg/d)或环丙沙星(500mg/d)上消化道出血病因的鉴别病史、临床表现、化验及内镜检查失血量的评估伴随症状、血压、脉搏及化验检查等是否活动性再出血伴随症状、血压、脉搏及化验检查等急性上消化道出血扩张血容量根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80 g/L 以上。血容量充足的指征：收缩压90120 mmHg；脉搏100 次/min；尿量40ml/h、血Na+140 mmol/L；神志清楚或好转、无明显脱水貌急性上消化道出血降低门静脉压力药物生长抑素及其类似物施他宁，首剂负荷量250 g快速

15、静脉内滴注后，持续进行250 g/h 静脉滴注奥曲肽（善宁），首剂负荷量100 g快速静脉注射后，持续静脉滴注2550 g /h 静脉滴注；止血后应连续给药4872小时质子泵抑制剂预防性使用抗生素喹诺酮类抗生素，或头孢类抗生素止血药物立止血、氨甲环酸或卡络磺钠静滴；云南白药或去甲肾上腺素、凝血酶稀释后口服（或胃管注入）急性上消化道出血三腔二囊管：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法内镜下治疗：包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗介入治疗：如TIPS、脾动脉栓塞术外科手术：分流术并发症的处理：常见的有吸入性肺炎、肝性脑病、感染等上消化道出血-一级预防无静脉曲张者不使

16、用非选择性-受体阻滞剂预防出血。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 3 年胃镜检查1 次，失代偿期肝硬化患者每年检查1 次轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血，每年胃镜检查1 次。轻度静脉曲张出血风险不大时，可不使用-受体阻滞剂，但应每12 年复查胃镜中、重度静脉曲张者，给予非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血，若出血风险较大（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），还可考虑内镜下治疗上消化道出血-二级预防 首次静脉曲张出血1 周后开始进行未接受一级预防者，给予非选择性-受体阻滞剂或内镜下治疗已接受

17、非选择性-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防应联合内镜下治疗介入治疗：TIPS 预防复发出血6 个月内的有效率为8590，1 年内7085，2 年内4570。脾动脉栓塞术可用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症预防再出血措施内镜治疗内镜下圈套（EVL）首选（但在急性出血时技术难度较大）内镜下注射硬化剂（ES）预防再出血措施药物治疗 首选缩血管剂受体阻滞剂 剂量大多定义为使用后脉率在55-60次/分 或降低基础脉率25% 硝酸盐： 扩张动脉血管反射性引起内脏血管收缩降低门脉压力 扩血管作用降低肝窦后阻力降低门脉压力肝肾综合征防治诱因避免大量放腹水和过度利尿, 避免使用或慎用肾毒药物, 防治消

18、化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质紊乱。一般疗法饮食：优质低蛋白、高热量、根据血钠适当限盐、限水。 酌情给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质积极治疗原发肝脏疾病肝肾综合征腹水的治疗扩容治疗血液动力学属低排高阻型或有过度利尿、大量放腹水、出血等引起血容量减少因素时,可试用扩容治疗白蛋白、血浆、全血或腹水浓缩回输等。严重少尿者液体入量应限制于每日5001000 mL内血管活性药物盐酸米多君, 7.512.5 mg, 1日3次, 口服。小剂量多巴胺，25g（kgmin）前列腺素E1，每日1次，每次1020g血液净化治疗肝移植脾功能亢进治疗脾切除术并脾-肾静脉吻合术经导管脾动脉栓塞术肝硬化并发症的监测和治疗对所有诊断为