严重不良事件报告表（药物SAE报告表）_第1页
严重不良事件报告表（药物SAE报告表）_第2页
严重不良事件报告表（药物SAE报告表）_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、严重不良事件报告表（药物SAE报告表）临床试验批件号/受理号： 中心号： 临床试验方案编号： 受试者筛选号： 报告类型首次报告随访报告总结报告报告时间： 年 月 日医疗机构及专业名称电话：（PI所在科室电话）申办者名称电话：（申办者联系电话）试验用药品名称中文名称：（试验药物全名）英文名称：（试验药物全名）药品注册分类及剂型分类：中药 化学药 治疗用生物制品 预防用生物制品 其它 注册分类： 剂型： 临床研究分类期 期 期 期 生物等效性试验 临床验证临床试验适应症：受试者基本情况姓名拼音缩写：出生日期：性别：男 女身高(cm)：体重(Kg)：合并疾病及治疗：有 无1. 疾病：_ 治疗药物：_

2、 用法用量：_2. 疾病：_ 治疗药物：_ 用法用量：_3. 疾病：_ 治疗药物：_ 用法用量：_SAE的医学术语(诊断)可填1个临床诊断，非症状、体征的描述，同时存在多个SAE应分别报告SAE情况死亡 _年_月_日导致住院 延长住院时间 伤残 功能障碍导致先天畸形 危及生命 其它 SAE发生时间： _年_月_日研究者获知SAE时间： _年_月_日（研究者被告知或发现SAE的时间，可晚于SAE发生的时间）对试验药物采取的措施继续用药 减小剂量 药物暂停后又恢复 停用药物 其它_SAE转归症状消失（后遗症 有 无） 症状持续 SAE与试验药的关系（请尽可能根据临床所掌握证据，判断相关性）肯定有关

3、 可能有关 可能无关 肯定无关 无法判定（相关性的判断须由研究者完成，对无关/可能无关的判定应谨慎）SAE报道情况国内：有 无 不详； 国外：有 无 不详（请根据研究者手册和既往研究经验进行填写）SAE发生及处理的详细情况：（参考模板）“首次报告”应包含但不限于以下信息，受试者筛选号，入组时间和入组临床试验名称（编号），受试者诊断和既往重要病史或合并疾病入组后已完成的疗程和发生SAE前的末次用药时间发生SAE前的相关症状、体征、程度分级，行相关检查和治疗的情况确认为SAE后的详细救治过程，有助于证实SAE严重性的检查结果等研究者判断该SAE与试验用药或方法的相关性；若研究者将SAE与试验药物的相关性判断为肯定有关/很可能有关/可能有关时，需初步判断此SAE是否为SUSAR并记录其他“随访/总结报告”应包含但不限于以下信息，受试者筛选号，入组时间和入组临床试验名称（编号），受试者诊断自首次报告后，该SAE发生的转归、治疗及相关检查情况再次评价该SAE与试验用药或方法相关性明确是否恢复试验治疗或退出试验其他报告单位名称：

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 办公表格

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论