见证取样送检委托单

1、工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号建设单位湘潭产业投资发展集团有限公司电话监理单位天津华北工程监理有限公司电话施工单位中国地质工程集团公司电话试验项目试块抗压强度部位名称基坑支护冠梁垫层样品名称试块强度等级商品砼C15样品编号生产厂名规格型号150X 150X 150供应商湘潭市：成混凝土有限公司代表部位EF段、FG段出厂日期送样日期2014年8月24日质量等级合格样品重量取样人签名样品单件数1组3件见证人签名有无合格证有收样人签名批量吨、个、件取样说明：EF段、FG段冠梁垫层灌注时间：2014年7月27日监理（建设）项目部（章）年 月日说明：1、本单一式三份，建

2、设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号建设单位湘潭产业投资发展集团有限公司电话监理单位天津华北工程监理有限公司电话施工单位中国地质工程集团公司电话试验项目试块抗压强度部位名称基坑支护冠梁样品名称试块强度等级商品砼C30样品编号生产厂名规格型号150X 150X 150供应商湘潭市：成混凝土有限公司代表部位EF段、FG2段出厂日期送样日期2014年8月31日质量等级合格样品重量取样人签名样品单件数1组3件见证人签名有无合格证有收样人签名批量吨、个、件取样说明：EF段

3、、FG2段冠梁灌注时间：2014年8月3日监理（建设）项目部（章）年 月日说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号建设单位湘潭产业投资发展集团有限公司电话监理单位天津华北工程监理有限公司电话施工单位中国地质工程集团公司电话试验项目试块抗压强度部位名称基坑支护冠梁样品名称试块强度等级商品砼C30样品编号生产厂名规格型号150X 150X 150供应商湘潭市：成混凝土有限公司代表部位G2G1GG3 段出厂日期送样日期2014年9月4日质量等级合

4、格样品重量取样人签名样品单件数1组3件见证人签名有无合格证有收样人签名批量吨、个、件取样说明：G2G1GG3段冠梁灌注时间：2014年8月7日监理（建设）项目部（章）年 月日说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号建设单位湘潭产业投资发展集团有限公司电话监理单位天津华北工程监理有限公司电话施工单位中国地质工程集团公司电话试验项目试块抗压强度部位名称基坑支护冠梁垫层样品名称试块强度等级商品砼C15样品编号生产厂名规格型号150X 150X 1

5、50供应商湘潭市：成混凝土有限公司代表部位AB段、EE1段出厂日期送样日期2014年9月5日质量等级合格样品重量取样人签名样品单件数1组3件见证人签名有无合格证有收样人签名批量吨、个、件取样说明：AB段、EE1段冠梁垫层灌注时间：2014年8月8日监理（建设）项目部（章）年 月日说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号建设单位湘潭产业投资发展集团有限公司电话监理单位天津华北工程监理有限公司电话施工单位中国地质工程集团公司电话试验项目试块抗压

6、强度部位名称基坑支护冠梁垫层样品名称试块强度等级商品砼C15样品编号生产厂名规格型号150X 150X 150供应商湘潭市：成混凝土有限公司代表部位D1E1 段出厂日期送样日期2014年9月8日质量等级合格样品重量取样人签名样品单件数1组3件见证人签名有无合格证有收样人签名批量吨、个、件取样说明：D1E1段冠梁垫层灌注时间：2014年8月11日监理（建设）项目部（章）年 月日说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号建设单位湘潭产业投资发展集

7、团有限公司电话监理单位天津华北工程监理有限公司电话施工单位中国地质工程集团公司电话试验项目试块抗压强度部位名称基坑支护冠梁样品名称试块强度等级商品砼C30样品编号生产厂名规格型号150X 150X 150供应商湘潭市：成混凝土有限公司代表部位EE1段出厂日期送样日期2014年9月8日质量等级合格样品重量取样人签名样品单件数1组3件见证人签名有无合格证有收样人签名批量吨、个、件取样说明：EE1段冠梁灌注时间：2014年8月11日监理（建设）项目部（章）年 月日说明：1、本单一式三份，建设（监理）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本单附试验报审后归档；3、见证人签名处应另加盖见证单位印章。工程名称：湘潭市河东污水处理厂扩建工程基坑支护、止水帷幕工程编号建设单位湘潭产业投资发展集团有限公司电话监理单位天津华北工程监理有限公司电话施工单位中国地质工程集团公司电话试验项目试块抗压强度部位名称基坑支护冠梁样品名称试块强度等级商品砼C30样品编号生产厂名规格型号150X 150X 150供应商湘潭市：成混凝土有限公司代表部位AB段出厂日期送样日期2014年9月11日质量等级合格样品重量取样人签名样品单件数1组3件见证人签名有无合格