内科护理学第四章消化系统疾病患者的护理第十一节上消化道出血患者的护理医学课件

1、第十一节 上消化道出血患者的护理 教学目标 1.能识别各种病因 2.牢记特征性的表现 3.熟记护理诊断或问题 4.熟练掌握护理措施 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 急性非静脉曲张性上消化道出血 急性静脉曲张性上消化道出血 （食管胃底静脉曲张破裂出血）【病因和发病机制】 1.消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张3.急性胃黏膜病变4.胃癌。5.其他 出血性疾病 感染性疾病 胃肠道局部

2、病变出血等 溃疡食管静脉曲张胃癌并发出血【临床表现】（一）呕血和（或）黑便 是上消化道出血的特征性表现1. 出血部位 幽门以上出血者常有呕血和黑便，幽门以下者可 仅表现为黑便。2. 出血颜色 呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关（1）呕血：* 红色或血块 * 棕褐色咖啡渣样（2）黑便：* 柏油样黑便 * 暗红色甚至鲜红色临床表现（二）出血引起的全身症状1. 出血量400ml以内可无症状。2. 出血量400ml500ml时可出现头晕、无力、心悸 等症状。3. 出血量500ml以上皮肤苍白、头晕、发冷等明显。4. 出血量1000ml以上可出现急性周围循环衰竭早期 征象。5. 出血量1500m

3、l以上可出现失血性休克的表现临床表现（三）氮质血症 血尿素氮大多在一次出血后数小时上升，约 2448小时达到高峰，并可持续34天。（四）发热 多数患者在24小时内常出现发热多在38.5以下，持续数日至一周不等。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血浆蛋白分解吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。 【实验室及其他检查】一、实验室检查 出血时红细胞，血红蛋白量，血细胞比容可下降；网织红细胞计数、血尿素氮可升高；大便隐血试验可阳性（上消化道出血量达5ml以上）。二、其他检查内镜检查 2X线钡剂造影 一般主张在出血停止、 病情稳定3天后谨慎操作。3. 其他检查 可选用选择性动脉造影，放射性

4、核素 扫描等。 【治疗要点】 治疗原则： 积极补充血容量 控制出血 治疗原发病 必要时手术治疗 【治疗要点】（一）补充血容量 当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应尽早输入足够量全血。如血源困难可给右旋糖酐、平衡液、葡萄糖盐水或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。 治疗要点（二）止血措施1.急性非静脉曲张性上消化道出血（消化性溃疡出血为主）（1）药物治疗质子泵抑制剂：奥美拉唑；H2受体拮抗剂甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注凝血酶等经纤维内镜或口服应用。（2）内镜直视下止血：经内镜作高频电凝、激光光

5、凝、微波、热探头及注射疗法等。2. 急性静脉曲张性上消化道出血（食管胃底静脉曲张破裂出血）（1）药物治疗1）缩血管药物：垂体加压素、特利加压素、生长抑素以 及-受体阻滞剂。2）血管扩张剂：硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等3）垂体后叶素（2）内镜直视下止血：经内镜注射硬化剂至曲张静脉常用的硬化剂有无水乙醇、乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。治疗要点治疗要点（3）三腔或四腔气囊管压迫止血（4）经皮肝胃冠状静脉栓塞术（三）手术治疗 【护理】最主要的护理诊断或问题 体液不足：与大量出血有关 护理目标 ：患者生命体征稳定、无继 续出血 【护理】其他的护理诊断* 活动无耐力* 潜在并发症：失血性休克、受伤、窒息、误吸等

6、 护理措施 1. 健康指导（1）疾病知识介绍（2）休息指导（3）饮食指导 （4）用药指导 2. 病情观察 3.双气囊三（四）腔管护理4. 配合医生抢救低血容量性休克5.对症护理6.心理护理 饮食指导1）食管下端静脉曲张破裂出血或严重呕血者必须禁 食，24h后如不继续出血，可给少量温凉易消化的 流质。2）每次呕血后，及时做好口腔护理，注意饮食卫生。3）病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐， 避免进食粗糙、生冷、辛辣、油煎等刺激性食 物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。4）劝导患者吃新鲜蔬菜和水果，并于 临睡时喝杯热牛奶 用药指导 1）使用垂体后叶素时，护士应掌握禁忌证，如高血压 冠心病及孕妇。药

7、应稀释后缓慢静脉注射或静脉输 入，速度不宜过快。2）消化性溃疡所致出血者应避免使用 阿司匹林、吲哚美辛、利血平、保 泰松、咖啡因、泼尼松等药物。3）必须向家属说明烦躁者要严格按遵医嘱给予镇静 剂，尤其是门脉高压出血患者更应慎用镇静剂。大 量出血后3天未解大便患者，慎用泻药。 病情观察（1）出血量的估计 出血量 临床特征每日出血量5ml 粪便隐血试验阳性每日出血量50ml100ml 柏油样便胃内储积血量达250ml300ml 呕血出血量1000ml 上消化道大出血病情观察（2）出血程度估计轻度：估计每日出血量500 ml，占全身总血量10 15%；黑便成形，偶有头晕、心悸，尿量减少 脉搏、血压、

8、血红蛋白等正常。中度：估计每日出血量为500l000ml，占全身总血 量20%；大便稀烂，呈柏油样，可有呕血、心 悸、口干、眩晕，脉搏约100次/分钟，血红蛋 白70100g/ L，尿量明显减少，血压轻度下降重度：估计每日出血量1000ml，占全身总血量25 30%，呕血、便血、眩晕、心悸、烦躁、口干尿 少、出冷汗、四肢冰凉、神志恍惚、甚至昏迷 脉搏120次/分钟，血压显著下降，血红蛋白 低于70g/L。病情观察（3）失血征象观察：观察体温、脉搏、呼吸、血压，面色、神志、尿量、肢体温湿度，呕血及便血的色、质、量，监测血常规、肝肾功能网织红细胞及电解质等。病情观察（4）观察有无继续或再出血迹象：

9、如有下列情况提示活动 性出血或继续出血。1）反复呕血，颜色由咖啡色变为鲜红色；2）黑便次数增多，由稠变稀、黑变暗红，伴肠鸣音亢进；3）周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶 化、血压波动，中心静脉压不稳；4）实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容 测定不断下降，网织红细胞计数持续升高；5）在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高；6）门静脉高压患者原有脾肿大，在出血后暂时可缩小，若 不见脾脏恢复肿大提示出血未止。 3. 双气囊三（四）腔管护理（1）插管前：检查有无漏气 测压，做好标记（2）插管中* 协助医师在管道前段涂石蜡， 由鼻腔或口腔插管至胃内65 cm时抽取胃液

10、，验证在胃内* 注气：先向胃囊内注气200300ml，使压力达 5070mmHg，然后向食管囊注气100150ml， 压力达3545mmHg，密封管腔。3. 双气囊三（四）腔管护理（3）插管后1）牵引：牵引角度为45度，重量0.5kg2）放气护理：放气过程中严密观察，气囊充气加压1224h应 放松牵引，放气1530min。若未再出血，气囊不再充气， 保留胃管在胃内24h，仍未再出血可拔除胃管。3）拔管护理：拔管前口服石蜡油2030ml，抽尽囊内气体后拔（4）插管时间：气囊压迫以34天为宜，继续出血可延长压迫 时间，一般不超过7天。 （5）清洁护理：插管期间做好口腔、鼻腔护理。（6）严密观察：有

11、无憋气、紫绀及再出血。如胃囊破裂食道囊 上移造成窒息，立即放出食管囊内气体，拔出管道；对昏 迷患者尤其要观察有无呼吸困难或窒息表现，必要应用约 束具，防止发生意外。 传统式三腔管牵引 上海市第一人民医院设计的头箍式三腔管牵引 配合医生抢救失血性性休克 （1）立即通知医生，备齐一切抢救药物（2）迅速建立静脉通路，配血、备血、定血型，补充血容量。（3）按医嘱处理：止血药物：抑制胃酸分泌药物、去甲肾上 腺素、硬化剂等。止血措施：三腔管压迫止血、内镜直 视下止血等。注意禁用吗啡、巴比妥等镇静药。（4）一般护理：* 体位：休克体位，平卧位时双下肢略抬高； * 保持呼吸道通畅，保证氧供；呕吐时头偏向 一侧或负压吸出呼吸道血液、分泌物、呕吐 物等。（5）严密观察病情出血量、程度、出血征象、继续出血或再出 血征象，并进行详细记录。 案例分析病史：42岁男性患者，昨晚大便发黑，觉头晕、 乏力今日清晨呕血1次，色鲜红，约900毫 升左右。来院急诊途中又呕血600毫升。讨论：1.估计患者患何病？什么原因引起？为 什么？ 2.制定计划护理。 3.如何配合医生进行抢救？重点内容（作业）：1.如何评估上消化道出血的患者？2.如何判断上消化道出血的程度？3.哪些征象提示上消化道出血患者有继续出血或再出血？4.如何配合医生抢救上