医学专题甲亢的特殊类型与合并症

1、甲亢的特殊类型与合并症的处理第三军医大学西南医院内分泌科2021/7/19 星期一1甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题 2021/7/19 星期一2甲状腺相关眼病的治疗要点2021/7/19 星期一3Graves眼病在Graves病中的发病率% Gravs病患者3-5%2021/7/19 星期一4GO的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说Wiersinga, TEM 20022021/7/19 星期一5眶部细胞免疫和体液免疫相互作用Drexhage,Endocrinology 20062021/7/19 星期一6G

2、O发生发展的危险因素Graves眼病内源性因素外源性因素基因性别年龄吸烟甲亢/甲减放射线碘2021/7/19 星期一7吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成Cawood, JCEM 20072021/7/19 星期一8眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros Perros2021/7/19 星期一9Bartalena & Tanda, New Engl J Med 20092021/7/19 星期一10表 导致眼外肌肥大和/或突眼的非Graves眼病原因眶假瘤 特发性肌炎眶蜂窝织炎白血病 横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤转移灶（乳腺癌

3、，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿囊肿肥胖病Cushing综合征Bartalena & Tanda, NEJM 20092021/7/19 星期一11急性Graves眼病的诊断标准症 状无法解释的视力减退单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史体 征明显角膜浑浊视乳头水肿Wiersinga & EUGOGO, EJE 2006; 155: 387-92021/7/19 星期一12非急性Graves眼病的诊断标准症 状近1-2月出现畏光严

4、重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化近1-2月出现复视体 征眼睑挛缩眼睑/结膜异常水肿或充血因复视而引起头部倾斜Wiersinga & EUGOGO, EJE 2006; 155: 387-92021/7/19 星期一13GO活动度评分判断标准（新10分版）序号 临床表现和体征现场判定比较判定 分值1眼球后疼痛，超过4周 YES 12眼球运动疼痛，超过4周 YES 13眼睑发红 YES 14球结膜发红 YES 15眼睑肿胀 YES 16复视（球结膜水肿） YES 17泪阜肿胀 YES 18突眼度增加 2mm YES 19

5、眼球运动（向任何方向） 5 YES 110视力减少1行（Snellen 视力表） YES 1ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 CAS 3分判定为GO活动2021/7/19 星期一14GO临床活动度评分 (CAS)自发的眼球后疼痛眼球活动后疼痛眼睑红斑结膜充血球结膜水肿泪阜水肿眼睑水肿Mourits, 1989, revised in 1992CAS 3 = 活动性 GO(急性）2021/7/19 星期一15GO病情程度的判断标准（EUGOGO） 分 级上睑挛缩 软组织受累突 眼复 视 角膜暴露视N压迫轻度2mm轻度3mm无或者一过性无无中度 2mm中度 3mm不持久轻度无重度 2mm重

6、度 3mm持久轻度无威胁视力重度有中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南 20102021/7/19 星期一16 GO患者处理原则改善甲状腺功能力劝戒烟专眼科医院就诊局部检查鼓励患者 轻度中至重度威胁视力局部检查等待-观察康复手术 (必要时)稳定无活动有活动无活动糖皮质激素治疗(+/- 眶放疗)立即减压手术疗效欠佳 (1-2 周)仍有活动病情进展稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(+/- 眶放疗) Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 20082021/7/19 星期一17GO治疗方法选择的原则轻度GO：症状

7、和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。 ATA/AACE：甲亢处理指南 20102021/7/19 星期一18 糖皮质激素治疗 眶部放射治疗 手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide） 兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺Graves眼病治疗2021/7/19 星期一19每4-6周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持正常甲状腺功能如果要对“活动期GO患者”进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（

8、放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，2个月后停药）对“非活动期GO患者”而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的 ;尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下 (IV, C)Bartalena & EUGOGO, EJE & Thyroid 2008EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐 2021/7/19 星期一20中、重度GO的治疗已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗 非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗 2021/7/19 星期一21口服与静脉糖皮质激素疗效的

9、比较N. of patientsMarcocci, JCEM 20012021/7/19 星期一22治疗GO的新疗法靶目标药物T-淋巴细胞CD3 MAb, CD52 Mab (阿仑珠单抗)CTLA-4 抗原CTLA-4 Ig (阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗剂细胞白介素-6anti-IL-6 Ab (MRA)细胞白介素-1IL-1 受体拮抗剂 (阿那白滞素)肿瘤细胞坏死因子-a英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普B-淋巴细胞CD20 Mab (利妥昔单抗)生长抑素受体生长抑素类似物IGF-1 受体, TSH 受体生长抑素类似物? ?甲状腺全切?氧化损伤

10、抗氧化剂2021/7/19 星期一23眶后放射 眶后放疗与“假放射”的对照，证明对CAS（临床活动度评分）效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善2021/7/19 星期一24眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。2021/7/19 星期一25康复整形手术单侧突

11、眼眼眶手术术前术后比较2021/7/19 星期一26甲状腺全切原理: 去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益缺点: 虽然甲状腺切除，GO还可能会继续进展目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究2021/7/19 星期一27疗法原理应用早期干预任何疗法在治疗早期GO上均更有效于起病12个月内治疗GO不同专业间联合疗法甲状腺疾病与GO需要联合治疗甲状腺-眼病诊所去除环境危险因素吸烟、甲状腺功能低下、放射碘治疗对GO均有不良影响-力劝戒烟-改善甲状腺功能-慎用放射碘治疗甲状腺全切去除甲状腺抗原与T-淋巴细胞对治疗GO有益多中心随机临床试验 (RCT)免疫调节剂抑制眶内免疫反应-多中心随

12、机临床试验-安全性与费用的考虑甲状腺-眼病治疗的原则与未来2021/7/19 星期一28甲状腺相关眼病的治疗要点提示恢复和维持正常甲状腺功能是基础糖皮质激素与眶部放射线、外科眶内减压手术是被证实治疗立即有效的方法，可供一线选择可选择糖皮质激素联合眶部放射线治疗如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，2个月后停药）2021/7/19 星期一29GRAVES眼病治疗小结 慎用放射治疗（刺激性TSAb增加） 慎用抗甲状腺药物（如过量,则TSH)低钠饮食，利尿剂,高枕甲状腺制剂：L-T450-100 g/d奥

13、曲肽（生长抑素八肽）能抑制TSH免疫抑制剂：皮质激素、环磷酰胺，来氟米特眼药：抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏（迪非、迪可乐）、眼罩眼球后注射：透明质酸酶、醋酸曲安奈德（确炎松）眼球后放射治疗、眼眶减压手术2021/7/19 星期一30云克治疗Graves眼病治疗方法：将云克(锝 Tc亚锡亚甲基二膦酸盐)100mg冻干品加入生理盐水250ml中，在室温下静置5分钟后，静脉缓慢均匀滴人，23小时内静脉滴注完：每日1次，5日为一个疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程待治疗显效后，改用云克A剂(高锝 Tc酸钠，5ml支)注射液、云克B剂冻干粉(亚锡亚甲基二膦酸盐，55mg支)，混合制成无菌溶液，

14、在室温下静置5分钟后静脉缓慢推注，隔日1次，20次为1个疗程2021/7/19 星期一31云克治疗Graves眼病云克治疗的机理；主要通过失去或获得电子而不断清除人体的自由基，抑制免疫复合物的形成，调节人体免疫功能，防止抗原抗体复合物的产生，从而减少细胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶内胶原聚集，防止结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眼眶内容物，使甲亢性突眼的症状和体征减轻治疗过程中如果操作不规范，可影响A，B剂之间的鳌合过程，药物作用就要降低吴晓华，吴成秀，孙秀华，李 惠( I北医学院附属医院核医学科，四 I南充637000)2021/7/19 星期一32云克治疗Graves眼病31例GO患者经用

15、云克治疗13个疗程显效者19例(突眼由重度或中度变为轻度、眼胀痛明显减轻、结膜充血消失)好转者11例(眼突度改善，眼肿胀减轻，结膜充血好转)，随疗程的延长更显著无效者1例(临床症状突眼及眼胀疼、结膜充血、流泪等均无改善)2021/7/19 星期一33甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题 2021/7/19 星期一34亚临床甲亢（亚甲亢） 2021/7/19 星期一35亚甲亢定义 血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚

16、甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大 TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.3 mU/L（0.5）2021/7/19 星期一36亚甲亢病因 外源性激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD及药物、放射碘、手术后初期，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等 2021/7/19 星期一37临床表现 心血管系统功能异常 如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关 骨质疏松、病理性骨折2021/7/19 星期一38亚临床甲亢的治疗当TSH持续性0.1 mU/L时，年龄65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备

17、心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗 60岁以上的SH（Subclinical hyperthyroidism）中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍 绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降 老年SH与老年痴呆有联系 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%2021/7/19 星期一39亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则 131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者

18、恢复率最高 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察2021/7/19 星期一40亚临床甲亢的治疗选择因素TSH (mU/L) 0.10.10.5Age 65治疗考虑治疗Age 65， 伴并发症 心脏病治疗考虑治疗 甲亢症状治疗考虑治疗 骨质疏松治疗否治疗 绝经治疗否治疗Age 65, 无症状考虑治疗否治疗2021/7/19 星期一41亚临床甲亢治疗小结 复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗 复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可 良性结节者TSH水平应接近正常下限 对于病因不清，TSH65岁），应给予ATD辅以

19、-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗 对于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次 2021/7/19 星期一42甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题 2021/7/19 星期一43妊娠期、哺乳期甲亢治疗2021/7/19 星期一44妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、 FT3及FT4的正常参考值来诊断 妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键 在正常妊娠的前半期，血清TSH

20、低于非妊娠期参考范围， 此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示 甲状腺功能异常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考2021/7/19 星期一45妊娠期HCG对TH水平的影响Harada A, J Clin Endocrirol Metab,19792021/7/19 星期一46妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围妊娠期甲状腺功能评价指标的变化Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 2021/7/19 星期一47妊娠期甲亢：诊

21、断 在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠 水平(5% -10 %)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平 逐渐下降， 在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10% -30 %。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段 开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其 参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。2021/7/19 星期一48HCG相关性甲亢：hCG与TSH的亚基相同，与TSH受体结合存在交叉反应，当hCG显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但

22、甲状腺TSH受体抗体(TRAb)不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。 2021/7/19 星期一49妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病，应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU，MMI在妊娠早期后开始使用 PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低 最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。 美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU2021/7/19 星期一50妊娠期甲亢：ATD治疗接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为P

23、TU进行治疗，再在妊娠中期开始时换回MMI治疗MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。 通常MMI和PTU的效价比至少为2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关2021/7/19 星期一51TRAb是评估新生儿甲亢风险的一个指标。母体TRAb可通过胎盘进入胎儿体内导致新生儿甲亢的发生，尤其多见于顽固性甲亢患者。Hamada等通过回顾性研究发现，妊娠期间，尤其是妊娠后期TRAb维持在高水平状态的孕妇其后代患甲状腺功能亢进的风险较大，经131I治疗的GD患者，妊娠时TRAb较治疗前升高50

24、%，新生儿甲状腺功能亢进发生率并不高，因为随着妊娠的进行，TRAb滴度逐渐降低Hamada N，Momotani N，Ishikawa N，et al Persistent high TRAbvalues during pregnancy predict increased risk of neonatal hyperthyroidismfollowing radioiodine therapy for refractory hyperthyroidismJ Endocr J，2011，58( 1) : 55-582021/7/19 星期一52妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病患者应使

25、用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整ATD的剂量 即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期 胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险 性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低 阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用 FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠 期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用为指导治疗的唯一指标2021/7/19 星期一53妊娠期甲亢：手术治疗当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽

26、量在妊娠中期进行 甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药 物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊 娠后期早产的危险性 甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。 虽然这是最安全的时间，仍有4.5 5.5%早产 的发生率2021/7/19 星期一54妊娠期甲亢：手术治疗 甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低 若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声 密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢 术前的碘剂准备 对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应 在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感， 长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿 尚无证

27、据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的碘剂准备对胎儿有害2021/7/19 星期一55妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响 对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女，建议在怀孕2226周时测其TRAb 水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在2226周时复测 母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响 胎儿的甲状腺功能 新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲 状腺功能障碍可能存在长达数月 若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功 对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb2021/7/19 星期

28、一56妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响 用22-26周测得的TRAb水平指导新生儿的监测方案 对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的测定能帮助评估其病情 很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消失 则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减 对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲亢的妇女， TRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险 新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢 缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征2021/7/19 星期一57妊娠期GD处理总结治疗时机特殊环境建 议妊娠期诊断GD妊

29、娠早期被诊断开始使用PTU治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术, 妊娠中期为最佳时段妊娠中期后被诊断使用MMI治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术, 妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定妊娠，并改用PTU治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药TRAb测定不必要曾用131I或手术治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次2021/7/19 星期一58小结：妊娠

30、期、哺乳期甲亢治疗原则丙基硫氧嘧啶治疗，此药极少通过胎盘，哺乳用750mg/d对婴儿甲状腺无影响孕早期用药，中期减到维持量；中期可手术；约30%孕妇可停药，维持正常甲功他巴唑易通过胎盘，妊娠早期可致胎儿畸形？不宜心得安治疗，它使子宫持续收缩引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制新生儿甲亢，重症PTU10-25mg、每8小时一次2021/7/19 星期一59妊娠期、哺乳期甲亢治疗 抗甲状腺药物治疗使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关 FT3指标缺乏这种相关 开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标 TSH水平达到正常（4 ng/dL; 50 pm

31、ol/L) 使用ATD治疗超过2年 2021/7/19 星期一83儿童Graves病治疗 在某中心对120名儿童GD患者使用ATD治疗 1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%； 4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%； 但是，30%已恢复的儿童最终复发 在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中， 1年后，恢复率10%；2年后，恢复率14%； 3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%提示：儿童ATD治疗恢复率低2021/7/19 星期一84儿童Graves病治疗 儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb 水平恢复正常的

32、患儿只有18% 儿童TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认2021/7/19 星期一85儿童Graves病治疗使用MMI治疗的儿童Graves病1-2年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除 只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制， 仍可以使用MMI治疗更长时间 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗 年幼儿童（5岁）避免131碘治疗 5至10岁的儿童在接受的131碘活度150 Ci/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95% 儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见2

33、021/7/19 星期一87儿童Graves病治疗131碘治疗儿童Graves病的副作用 当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘， 甲状腺肿瘤发生的危险性最大3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升 尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150Ci/克甲 状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高2021/7/19 星期一88儿童Graves病手术治疗接受甲状腺切除的儿童GD患者应先使用

34、甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠 对于儿童GD患者，下列情况可采取手术治疗 年幼的GD患者（80克）的患儿 对131碘反应不佳的患儿 建议行甲状腺全切或次全切2021/7/19 星期一89 儿童甲亢药物治疗小结 男：女为1:3-4,约1/4有家族史，90%发生在8-14岁，以颈粗和消瘦就诊，TSH约半数降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大剂量不超过成人常用剂量（30/300mg）。维持1.5-2年或以上，可合用L-T425-50u g/d有家族史或TSAb持续阳性应延长服药。2021/7/19 星期一9011.甲亢危象治疗FT3/F

35、T4快速增高，机体对TH耐受性降低，内环境紊乱，肾上腺能神经兴奋性增高T39 P140次/分，烦燥不安、瞻妄、昏迷，厌食、恶心、呕、泻，大汗、虚脱、休克，气急、部分伴心衰，肺水肿，偶有黄胆WBC/N增高、TH增高、TSH显著降低2021/7/19 星期一91甲 亢 危 象定义： 在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。诱因：外科危象： 手术、创伤(大大减少)内科危象：感染 骤停抗甲状腺药物同位素治疗 过度挤压甲状腺脑血管意外 酮症酸中毒激动 外伤非甲状腺手术2021/7/19 星期一92甲 亢 危 象临床表现： 各种甲亢表现进一步加重 高热

36、(39以上) 严重心动过速(HR 140次/分) 神志改变，严重患者出现昏迷 部分患者可出现心力衰竭 多脏器受损 甲状腺激素的增加不十分突出治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身2021/7/19 星期一93甲亢危象治疗一. 针对甲状腺的治疗(一).抑制新激素的合成：PTU 6001000mg P.O负荷，200 250mg，q4h P.O(二).抑制新激素的释放： Lugols液 8滴 q6h； 需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用二.针对诱因的治疗三.针对甲状腺激素外周作用的治疗 -受体阻滞剂 大剂量地塞米松 血透四.针对机体失代偿机制的治疗(一).解热: 禁用水杨酸类药物与T3、T4竞争结合TBG,