医学专题甲状腺结节的诊治进展

1、江苏省人民医院内分泌科武晓泓甲状腺结节的诊治进展2021/7/19 星期一1尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右甲状腺结节的患病率2021/7/19 星期一2 年龄：小儿患病率在0.051.8%，随年龄增大而增加 性别：男女比可达到1:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年 递增，10-15年达高峰 检查方法：超声触诊；尸检：50%（60岁） 饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素2021/7/19 星期一3江苏地区甲状腺结节的患病率年龄段男性女性P值*总人数 有结节人数 患病率总人数 有结节人数 患病率

2、1830405060合计75 3 4.0108 5 4.6161 14 8.7 252 42 16.7 215 32 14.9 811 96 11.8 148 8 5.4 358 45 12.6 343 56 16.3 393 118 30.0 227 84 37 1469 313 21.30.890.030.030.010.010.01冯尚勇,刘超等 2021/7/19 星期一4The prevalence of thyroid incidentalomas in different age groups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25

3、（9）：823-824 2021/7/19 星期一5甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿高功能性甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤-良性甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 2021/7/19 星期一6Characteristics of thyroid incidentalomas in different age groups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 2021/7/19 星期一7

4、Characteristics of thyroid incidentalomas2021/7/19 星期一8占全部癌的1% 乳头状癌(65%)，高峰20-30岁，女性几倍于男性滤泡细胞癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前期，男女发病相等髓样癌(10%)，男女发病相等淋巴瘤(4%), 癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌甲状腺癌2021/7/19 星期一9甲状腺癌的病理特点胞膜浸润2021/7/19 星期一102021/7/19 星期一11甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与

5、性质 了解结节是否恶性病变 2021/7/19 星期一12确定颈部包块是否源于甲状腺 触诊B超核素扫描包块穿刺病理学检查 2021/7/19 星期一13确定甲状腺结节的功能状态 甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH多数病人甲状腺功能正常功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱2021/7/19 星期一14实验室检查临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感TSHFT3, FT4如果异常（10%）核素抗体良性结节排除桥本

6、判断甲亢或甲减程度FNAB 淋巴瘤（占所有甲状腺癌的5% 但可合并桥本）正常几乎所有的甲状腺癌甲功均正常2021/7/19 星期一15了解结节是否恶性病变 病史及症状 体征辅助检查血清学检查影像学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）2021/7/19 星期一16甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节 2021/7/19 星期一17年轻（70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规

7、则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征2021/7/19 星期一18甲状腺结节与MENMEN2A甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发MEN2B甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发神经节瘤，舌，消化道，多发巨结肠，肠梗阻Marfan综合征体型，凹型足角膜神经增厚2021/7/19 星期一19血清学指标-甲状腺激素谱 大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌2021/7/19 星期一20血清学指标-甲状腺特异性抗体 甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病 碘转运

8、体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断 其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义2021/7/19 星期一21血清学指标-甲状腺球蛋白(TG) 各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发2021/7/19 星期一22血清学指标-降钙素有助于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检查指标2021/7/19 星期一23甲状腺髓样癌的诊疗程序甲状腺髓样癌或MEN-2家族史calcitonin 升高甲状腺髓样癌（仅见于1：25

9、0的甲状腺结节）是否存在原发性甲旁亢和嗜铬细胞瘤手术2021/7/19 星期一24甲状腺超声检查 Cross-Sectional Ultrasonogram Showing a Solid, Hypoechoic Nodule (Dark Gray) in the Right Thyroid Lobe. 2021/7/19 星期一25 筛查及随诊 区分囊性和实性病变 限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位甲状腺超声检查的意义2021/7/19 星期一26甲状腺囊肿（无血流）2021/7/19 星期一27分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部

10、回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域主要的肿瘤超声波所见分级甲状腺超声检查分级2021/7/19 星期一28缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节癌变征象2021/7/19 星期一29Transverse sonogram of a 35-year-old man with a hypoechoic solid papillar

11、y thyroid carcinoma (arrowheads) with numerous punctate echogenic foci with no acoustic shadow representing microcalcifications. This nodule also has a partial hypoechoic halo. 2021/7/19 星期一30Papillary carcinoma in a 27-year-old woman with a palpable mass. Sagittal view of the left lobe of the thyro

12、id gland shows a large, solid mass containing psammomatous calcifications, suspicious for papillary carcinoma. Cytology of a fine-needle aspirate confirmed the diagnosis. 2021/7/19 星期一31Papillary carcinoma. US of the thyroid gland shows an irregular, solid, hypoechoic nodule (arrows) containing some

13、 coarse calcifications (curved arrow).2021/7/19 星期一32Longitudinal sonogram of a 39-year-old woman with a papillary thyroid carcinoma with peripheral, “egg-shell calcifications” casting an acoustic shadow which obscures other sonographic features of this nodule.2021/7/19 星期一33Longitudinal sonogram of

14、 a 47-year-old man with a papillary thyroid carcinoma metastasis to a cervical lymph node (arrowheads). Numerous punctate microcalcifications are clearly seen. 2021/7/19 星期一34A, Longitudinal sonogram of a 35-year-old woman with a solid papillary thyroid carcinoma (arrowheads) with mixed echo texture

15、 and a partial, hypoechoic halo. B, Color Doppler imaging of the same nodule shown in shows extensive intrinsic flow. 2021/7/19 星期一35甲状腺核素检查2021/7/19 星期一36不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移甲状腺核素扫描2021/7/19 星期一37甲状腺核素检查高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性TSH下降，核素检查

16、证实高功能结节，无需再行FNAB可以看到结节在胸骨后的部分一般不用于测量结节的大小更倾向于使用I123及I131显像2021/7/19 星期一38高功能甲状腺腺瘤 Scintigraphy that was performed with the use of technetium-99mlabeled pertechnetate shows suppression of extranodular uptake in thyroid tissue.2021/7/19 星期一39颈部/胸部平片不常规使用可以看到: 气管移位 肺脏转移 钙化 (提示乳头状癌或者髓样癌)2021/7/19 星期一40T

17、racheal Deviation2021/7/19 星期一41影像学检查-CT及磁共振对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值不能确定结节的性质，临床上无须常规使用2021/7/19 星期一42其他影像学检查CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检2021/7/19 星期一43甲状腺细胞学检查 可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 2021/

18、7/19 星期一44精确性95%特异性92%敏感性83% 假阴性5% 假阳性0-3%失败率5-15%FNAC2021/7/19 星期一45甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100% 特异性70-100% 准确度92-95%对癌变的诊断价值 美国 结节手术率 手术甲癌发现率1980年 89.9% 14.7%1993年 46.6% 32.9%2021/7/19 星期一46甲状腺细针穿刺检查2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理穿刺显示滤泡样增生核素高功能避免手术对于混合性的，实质

19、部分必穿除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性2021/7/19 星期一47甲状腺穿刺细胞学 能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿2021/7/19 星期一48A, Position of patient during FNA. Note: supine position and pillow under patients shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B,Syringe is pla

20、ced in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operators nonaspirating hand. The operator stands on the side of the patient opposite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick mo

21、tion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn. 2021/7/19 星期一49Photomicrographs of Specimens of Thyroid Nodules Obtained by FNABA : a benign hyperplastic nodule (colloid aden

22、oma).B : an atypical adenomaC : a Hurthle-cell tumor. D : a follicular carcinoma E : a papillary carcinoma. 2021/7/19 星期一50用生理剂量L-T4(优甲乐100 g/天)可反馈抑制TSH抑制效果：弥漫性多结节，多结节单结节某些甲状腺癌亦可部分抑制T4抑制试验2021/7/19 星期一51甲状腺激素试验性治疗 以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小 1315%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见

23、明显变化对甲状腺结节随访15年，发现53%的病人结节自发缩小，19%不再触及，11.4%经B超检查已经消失，仅13%的结节变大，其中26.3%为甲状腺癌2021/7/19 星期一52诊断思路小结诊断三步骤关键是鉴别良性和恶性恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检查2021/7/19 星期一53难题恶性结节中只有很少一部分有上述的表现上述表现也见于很多良性的结节2021/7/19 星期一54但是两个或者更多的危险因素高度怀疑活检有助于手术方式的选择2021/7/19 星期一55经验之谈临床高度怀疑恶性的手术，不管FNAB的结果TSH下降核素扫描高功能结节排出恶性无诊断

24、价值的FNAB 重复50%满意结果如果超声检查发现另外10mm的结节FNAB复发的囊肿FNAB,手术,乙醇注射不推荐甲状腺激素抑制治疗2021/7/19 星期一56甲状腺结节的治疗大多数结节的转归并不清楚大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的生长的可能性与结节的大小正相关，与TSH的水平负相关2021/7/19 星期一57Four-year follow-up of thyroid incidentalomas武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 2021/7/19 星期一58基本治疗措施随访观察外科手术酒精介

25、入疗法放射性碘治疗激光凝固治疗高频超声治疗甲状腺激素抑制疗法2021/7/19 星期一59甲状腺激素抑制2021/7/19 星期一60甲状腺激素抑制最近的荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然50%的病人结节变小抑制TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加治疗停止后可出现再长抑制与甲状腺囊肿抽吸后的复发无关2021/7/19 星期一61手术主要指证：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状术前组织病理提示良性，可行一侧切除甲状腺激素替代仅用于术后甲减专业培训的手术者术后甲旁减及喉返神经损伤的可能性均为1%2021/

26、7/19 星期一62核素治疗不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节妊娠及哺乳妇女禁用一次使用I131以100Gy，75%达到核素扫描及TSH正常，40%甲状腺大小缩小最主要的副作用为甲减，五年内为10%，并随着时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织的摄碘有关大多数结节病不消失而是触诊变硬每年复查甲功有无甲减发生核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行FNAB2021/7/19 星期一63经皮乙醇注射对于各种良性结节均有效机制与凝固坏死和小血管栓塞有关之前必备良性细胞学证据、技能和经验副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险2021/7/19 星期一64经皮乙醇注射平均四次注射

27、可使2/3的高功能结节及3/4的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复TSH及核素检查正常对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降50%，再次注射效果有限对于囊性结节同样十分有效2021/7/19 星期一65光凝治疗2021/7/19 星期一66Graph shows thyroid nodule volume before and at 1, 3, and 6 months after treatment. Data are given as means and standard errors of the means. There was a significant reduction in

28、thyroid nodule volume from 0 to 6 months (P .001). 2021/7/19 星期一67Graph shows the pressure symptom and cosmetic complaint ratingsdetermined with the visual analogue scalebefore and at 6 months after ILP. Data are given as medians and SDs. A significant reduction in pressure symptoms is evident (P .0

29、002). 2021/7/19 星期一68 Longitudinal US scans of the neck of a 47-year-old treated female patient show a solid nodule in the left thyroid lobe (a) before, (b) during, and (c) at 1 month after ILP. Cursors indicate the outer margins of the nodule. In b, which was obtained 60 seconds after ILP had been initiated, a cylindrical echogenic area is seen centrally (arrows). In c, a hyperechogenic area representing scar tissue is seen in the cen