前列腺病历分析和总结

1、精品文档姓名：籍玉书 性别：男性 年龄：81岁婚姻：已婚民族：汉职业：农民入院记录出生地：永年县小西堡大西堡 现住址：永年县小西堡大西堡工作单位：无入院时2011年记录时2011年病史陈述者：籍玉书1019 9 时3810191800与患者关系：本人病史记录内容是否属实：真实主诉：尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。现病史：缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，反复 发作，效果欠佳。1天前患者下腹部胀疼不适，1天未排尿。未特 殊治疗。为进一步诊治故入我科。患者自发病以来无进行性体重减轻，无头痛；头晕，恶心呕吐。 无高热、寒战，无咳嗽

2、，无胸闷、心悸，饮食可，尿频尿痛尿急， 无血尿。既往史：否认结核、伤寒病史。高血压病史15年余，口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史, 无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。个人史：生于邯郸市永年县，久居当地，未到过疫区及牧区,平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质 接触史。无性病及冶游史。GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档师:2011-11-1:30今日宋小林副主任查房，患者术后第七日,自诉病症明显改善,一般情况良好，尿管内液体清，查心肺腹未见异常，双下肢无水肿。宋 医师指示：今日拔尿管并观察病情变化，能自行排尿，今日出院。师:GA

3、GGAGAGGAFFFFAFAF精品文档手术记录手术日期：2011-10-25记录时间18: 30术前诊断：前列腺增生高血压 术后诊断：前列腺增生 高血压GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档助手：赵彦川 麻醉者：周利波手术名称：经尿道前列腺电切术术 者：消主任麻醉方法：硬膜外GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档手术经过：麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾，置入 电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶 为主。精阜山丘状。电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。 电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部 和两侧及尖部电切，深达纹状

4、结构的被膜层。依次电切两侧叶方法同前。 最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处， 修整创面。创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织 碎块，（送检病理。）胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿 流满意。无尿失禁。尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水60 毫升。冲洗液淡红色。术毕。手术顺利。术中出血约50毫升。未输血。切除前列腺组织碎块约40克。医师：2011-10-25 18: 30出院记录姓名：籍玉书 性别：男 年龄：81入院时 2011年 10月19日 9时 38分 出院时 2011年 11月 1日 16时 30分GAGGAGAGGAFFFFAFA

5、F精品文档入院情况：患者籍玉书，男,岁，尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天入院。查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常， 外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。彩色超 声示：前列腺增大，双肾积水入院诊断：1.前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档诊疗经过：根据病人病症体征以“前列腺增生、高血压”收入院, 首先查血尿常规，血糖，肾功能，除无手术禁忌，于2011-10-25 在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切术，手术顺利，术后病人恢 复好，于今日临床治愈出院。患肢无明显水肿,活动出院情况：一般情况好，生命体征平稳, 好，能自行排尿，精神

6、睡眠可，二便如常。出院诊断：1.前列腺增生2、尿路感染3、高血压4、双肾积水5、 上呼吸道感染出院医嘱：注意休息，预防感冒，低盐低脂饮食，加强营养，定 期随诊住院医师：主治医师:如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！27092 69D4 悻 n22627 5863 里 k 27985 6D5I 浑 34682 877A 蜗 37808 93B0 播 Z33343 823E 腑 25752 6498 搭qGAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，无遗传史。兄弟及子女均健在。无其他疾病。体格检查T 36. 4 P 84

7、次/分 R 19 次/分 Bp160/90mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，反响灵敏，语言流利,查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周 身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼 球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏 膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档,咽无充血，扁桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸 廓无畸

8、形，两侧对称，两侧呼吸动度一致，双侧乳腺发育正常， 未触及肿物，胸部触觉语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺 肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震 颤，心界不大，心率84次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张，腹软, 无压痛、无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征 阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器见外科情况， 肛门外观无外痔，无脱肛，无肛痿。脊柱无畸形，各椎体无叩击痛， 活动无障碍，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自如，无静

9、脉曲张, 无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常。双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌 腱，膝腱反射，跟腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski 征及Kernig征均未引出。外科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见 异常。辅助检查彩色超声示：前列腺增大，双肾积水初步诊断：.前列腺增生尿路感染高血压 医师：GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档首次病程记录2011-10-19 17： 30患者籍玉书,男性,1岁，主因尿疼，尿不尽5个月，不能排尿1天。于201170-GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档16: 30入院。本例有如下特点：1 .老年男性，2.既往患高血底十余年。

10、3.缘于5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼 现象。未正规治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗, 反复发作，效果欠佳，1天前出现下腹部胀疼不适，1天未排尿， 未做特殊治疗。为进一步诊治故入我科。4.查体：发育正常，神清 语利，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，淤斑及出血点，周身浅表 淋巴结未及肿大，头颅无畸形。胸廓无畸形，下腹部膨隆，触压痛，无 反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肝脾肋下未触及，下腹部叩诊浊音, 移动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反 射未引出。5.初步诊断：前列腺增生合并尿路感染、高血压。诊断依据:5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。未正规

11、治疗，在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳，1天前患者下 腹部胀疼不适，1天未排尿。彩色超声示：前列腺增生，前列腺炎。鉴别诊断:前列腺肿瘤，生长速度快，影像学检查可做鉴别。诊疗 计划：查心电图，2.给予外科护理常规，下尿管，保守治疗。周 进朝主任看过病人后同意以上处理及手术。医师:2011-10-20 8:30今日周进朝主任查房，患者未诉不适，每日尿量1000ML, 一p160/90mmHg般情况可，查T 36.4 P 84次/分R 19次/分神清，头颅无畸形，心肺未见异常，胸腹无异常，双下肢无水肿。周主任指示：给予抗炎补液治疗。医师:2011-10-21GAGGAGAGGAFFF

12、FAFAF精品文档今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，夜间睡眠可，饮食可， 大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹未见异常，尿道 口稍红不肿，双下肢无水肿。宋副主任指示：给予抗炎补液治疗。医师：2011-10-22 8:30今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，每日尿量可，夜间睡 眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心肺未见异常，胸腹 未见异常，双下肢无水肿。宋副主任指示：给予抗炎补液治疗。GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档师：2011-10-25 14: 30今日宋小林副主任查房，患者未诉不适，今日去尿管后病人仍不能自行排尿，夜间睡眠可，饮食可，大便正常，查生命体征平稳，心

13、 肺未见异常，胸腹未见异常，双下肢无水肿。宋副主任指示：定于 今日下午17： 30行经尿道前列腺电切除术。师:GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档术后病程记录2011-10-25 18: 30患者于今日下午在硬膜外麻醉下行经尿道前列腺电切除术，术 程顺利，术后安返病房，查生命体征平稳，心肺未见异常，给予膀 胱冲洗及抗炎补液治疗。医师:2011-10-2630GAGGAGAGGAFFFFAFAF精品文档周进朝主任查房，患者术后第一日，一般情况可，尿液呈淡红色，无发热，无排气未排便，无呕吐，无咳嗽咳痰。查体：双肺呼 吸音清，腹平软，肠鸣弱。周主任指示：嘱床上活动，暂禁食。给 予抗炎补液治疗。医师:2011-10-27 8: 30宋小林副主任查看病人，患者术后第二日，一般情况好，晨起 有咳嗽现象，无黄疸，无胸闷气短，已排气排便，查体：体温正常， 双肺呼吸音清，腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。宋主任指示：嘱 患者进少量流食，静点抗生素治疗。医师：2011-10-28: 30今日宋小林副主任查房，患者术后第三日，一般情况可，咳嗽、咳 痰加重，无黄疸，无胸闷气