尿路感染的抗菌药物治疗课件

1、尿路感染的抗菌药物治疗复旦大学华山医院抗生素研究所临床重要性尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致尿路感染发生率前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20C

2、lin Infect Dis 2000,30:152-6病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,199

3、9,649-659复杂性尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原学导尿管相关尿感病原学Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659AUC危险因素性交近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性交后未及时排尿近期应用抗生素39th ICAAC ,Abstr1353,P769RUTI危险因素母亲或家庭尿路感染病史初次发病年龄7日近期尿路感染史应用阴道隔膜

4、或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法AUC病原菌的耐药性JAMA 1999,281:736-38急性肾盂肾炎门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者选用口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸疗程10-14天急性肾盂肾炎住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基

5、糖苷类注射给药肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，必要时予以万古霉素铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周复杂性尿路感染首要治疗在于尽可能去除复杂因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、

6、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程1014天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗复杂性尿路感染住院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类而后根据药敏结果调整抗菌药物肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗热退后序贯继以口服剂总疗程1421天，至少1014日CUTI病原菌的敏感性Infct Med 1999,16:533-40男性尿感50岁以下罕见，特别是年龄40

7、岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDS CD4100万院内GNB败血症的首位原因预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下预防菌尿的并发症：抗生素效果有限预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限Infct Dis Cli

8、n Pract 1995,4:446导尿管相关尿感治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天Infct Dis Clin Pract 1995,4:446无症状菌尿一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返

9、流，若不治疗可导致肾损害孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访产脲酶菌感染产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体脲酶分解尿素生产氨，后者对肾脏具直接毒性； 并灭活肾髓质的四种补体；碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀再发性尿路感染治疗策略发作时抗菌药物治疗长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年性生活后预防绝经

10、后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率再发性尿路感染N Engl J Med 1993,329:1328-34病原菌治疗依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素、膀胱炎治疗方案（3-7日）SMZco 2片 bid3日呋喃妥因100mg qid阿莫西林500mg tid阿莫/克拉625m

11、g bid头孢氨苄500mg qid头孢拉定500mg qid头孢克洛250mg tid头孢呋辛酯250mg bid头孢泊肟100mg bid头孢羟氨苄500mg bid吡哌酸 500mg tid环丙沙星250mg bid诺氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid洛美沙星400mg qd依诺沙星400mg bid磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g顿服多西环素100mg bid米诺环素100mg bidN Engl J Med 1993,329:1328-84CUTI及肾盂肾炎治疗方案口服治疗(疗程10-14日)SMZco 2片 bid3日头孢泊肟200mg bid阿莫西林/克

12、拉维酸 500mg tid环丙沙星500mg bid诺氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid依诺沙星400mg bidCUTI及肾盂肾炎治疗方案静脉给药热退后继以口服(疗程14日)庆大霉素1mg/kg q8h头孢曲松1-2g/日SMZco 2支 q12h环丙沙星200-400mg q12h氧氟沙星200-400mg q12亚胺培南250-500mg q6-8h替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h氨曲南1g q8h前列腺炎约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性、前列腺痛 急性前列腺炎通常影响青年男性临床表现发热、畏寒、局部疼痛排尿困难、尿频、尿急前列腺肿大禁止按摩前列腺分泌液WBC15/hpf病原学大肠埃希菌75%肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕见治疗首选：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类可选：氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类疗程：至少14天慢性前列腺炎男性尿路感染反复发作的最常见原因临床表现非特异性尿路感染症状许