急性冠脉综合征的抗栓治疗可修改版课件

1、急性冠脉综合征的抗栓治疗急性冠脉综合征的病理生理机制 不稳定斑块破裂，血栓形成，管腔狭窄或堵塞，心肌血供减少， 氧供/氧耗失衡 UAPNSTEMISTEMI不稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块治疗，如他汀类药物抗栓治疗血管完全闭塞心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是生命！ACS患

2、者的主要治疗手段抗缺血治疗抗栓治疗：抗血小板、抗凝再灌注：血管重建（PCI，CABG）、溶栓调脂治疗抗栓治疗 主要抗血小板药物血栓素A2 抑制剂：阿司匹林： 75mg325mgADP受体拮抗剂盐酸噻氯匹定:250mg BID硫酸氢氯吡格雷 （波立维）75-600mg；普拉格雷10-60mgGPIIb/IIIa纤维蛋白原受体阻断剂：阿昔单抗依堤巴肽，替罗非班胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GP IIb/IIIa激活COX1氯吡格雷盐酸噻氯匹定阿司匹林双嘧达莫cAMPGP IIb/IIIa受体阻滞剂氯吡格雷盐酸噻氯匹定双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定胶原凝血酶T

3、XA2ADP双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定GP IIb/IIIa受体阻滞剂胶原凝血酶TXA2ADP双嘧达莫氯吡格雷盐酸噻氯匹定TXA2ADP作用机制ACS急性期过后,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla 粘附von Willebrandvon Willebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD 40配体 thrombospondin组织生长因子血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块尽管ACS时单一病变临床激活，但与整体冠脉不稳定性相关Rioufol G, et al. Circula

4、tion. 2002; 106:804-808Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.单用阿司匹林是不够的国际权威指南也对氯吡格雷明确推荐2007年ESC UA/NSTEMI指南Bassand et al. Eur Heart J. 2007; 28(13): 1598-660ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945 2008年ESC STEMI 最新指南推荐所有患者立即给予300mg负荷 剂量 氯吡格雷， 再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则 应维

5、持使用12个月I IIa IIb IIIA2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年I IIa IIb IIIBAA2007年 ESC NSTE- ACS指南2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议使用1年-波立维显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM 2001; 345: 494CURE研究： 12,563

6、 例病人 RRR 20%, p0.001氯吡格雷(9.3%)安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间 （月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗20% 2003年, 比利时鲁汶大学的科研人员检测了市场现存的18种声称含氯吡格雷的波立维仿制药；这18种仿制药的质量直接与波立维 相比较不同氯吡格雷产品杂质含量测定鲁汶大学研究结果18个copies, 5个国家印度, 中国, 阿根廷,乌拉圭 ,多米尼加共和国 抗凝治疗普通肝素(Unfractionated Heparin, UFH)低分子肝素（Low Molecular

7、 Weight Heparin, LMWH） 依诺肝素(Enoxaparin) 那屈肝素(Nadroparin) 达肝素(Dalteparin)特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠（Fondaparinux Sodium)特异性IIa因子抑制剂:比伐卢定（Bivalirudin）不同抗凝药物作用机制差异UFH的分子链通常在18 个糖单位以上，同时具 有灭活IIa和Xa的作用LMWH和Fondaparinux的分子链多数少于18个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小三种低分子肝素的药代和药理学特性低分子肝素半衰期（min）生物利用度（%）分子量（KD）达峰时间（h）抗Xa/抗IIa

8、比依诺肝素(Enoxaparin)275约1003.5-5.52.353/1-4/1达肝素(Dalteparin)22890532/1-3/1那屈肝素(Nadroparin)201983.6-54-63/1普通肝素(Heparin) 608012-152-41/1依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书抗凝药物在ACS抗凝治疗中的应用抗凝药物在UA/NSTEMI保守治疗中的应用抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用抗凝药物在冠状动脉介入治疗中的应用抗凝药物在UA/NSTEMI保守治疗中的应用UFH和LMWH在UA/NSTEMI保守治疗中的应用达肝素，n=1482那屈肝素，n=23

9、57依诺肝素，n=3171倾向于LMWH倾向于普通肝素三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血需要血运重建天数Braunwald et al. J Am Coll Cardiol. 2002 Oct 2;40(7):1366-74依诺肝素，n=3910与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效依诺肝素在ACS保守治疗领域得到权威指南推荐2009中国专家共识治疗建议 UA/NSTEMI除非计划24小时内行CABG，UA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFH作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8天抗凝药物在STEMI溶栓治疗中的应用UFH在STEMI溶栓治疗中的应

10、用rt-PA溶栓前，给与5000u UFH静脉滴注；rt-PA溶栓后，给与700u -1000u/hUFH静脉滴注48h, 监测APTTUFH(静脉推注60 U/kg,最大4000 U),而后静注12 U/(kgh),最大1000 U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.52.0倍(约5070秒）尿激酶、链激酶用完后12h, LMH iH 3-5日中国STEMI溶栓治疗指南2007 ACC/AHA STEMI 治疗指南LMH在STEMI溶栓治疗中的应用ExTRACT-TIMI 25研究：依诺肝素降低STEMI患者复合终点优于普通肝素Antman EM, et al. N Engl

11、J Med. 2006;354(14):1477首要终点30天 死亡/非致死性心梗患者比例（%）时间（天） 0-3-6-9-12-15-051015202530UFH：12.0依诺肝素 ：9.9 RR = 0.83P = 0.000003RRR 17.0%ExTRACT-TIMI 25研究：依诺肝素治疗30天的临床净获益Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354(14):1477P依诺肝素(n = 10,256)UFH(n = 10,223)倾向于依诺肝素倾向于UFH死亡、非致死性心梗或非致死性卒中死亡、非致死性心梗或非致死性严重出血死亡、非致死性心梗或非

12、致死性颅内出血10.111.010.112.312.812.20.7510.0010.0010.0011.250.82 (0.760.89)0.86 (0.80 0.93)0.83 (0.77 0.90)依诺肝素在ACS溶栓治疗领域得到权威指南推荐依诺肝素(血清肌酐男性2.5 mg/dl、女性2.0 mg/dl)应用于75岁 的患者,静脉推注30 mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0 mg/kg，最好于住院期间一直使用,最长8天 2007 ACC/AHA STEMI 治疗指南Fondaparinux在STEMI溶栓治疗中的应用戊糖(Fondaparinux)(血清肌酐12小时，建议在P

13、CI过程中按常规抗凝治疗。应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用术中无需追加接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内，无需追加依诺肝素2009中国专家共识介入治疗术治疗应用建议不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。非复杂PCI术后不推荐常规抗凝治疗。不推荐常规检测ACT或抗Xa因子活性，出血高危患者必要时监测抗Xa因子活性。严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min）PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50%。股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给药4小时后）拔管。2009中

14、国专家共识特殊人群治疗建议特殊人群应用建议严重肾功能不全者中度肾功能不全患者用药期间应严密监测，肾功能不全 的患者，依诺肝素应减少给药剂量。超重或肥胖患者按照体重-剂量调整方案给药，无需做额外调整老年人群按年龄调整药物剂量，以减少中风和颅内出血的发生率出血高危人群接受低分子肝素治疗的患者计划手术，应于术前24小时停用低分子肝素依诺肝素出血应平衡血栓和出血的风险，可根据病情凶险程度进行停药、补液和鱼精蛋白静脉注射依诺肝素规范给药方式建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径。用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下： 年龄75岁：起

15、始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射12h一次。年龄75岁：停用起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射12h一次。无论年龄，Ccr30ml/min：不用起始负荷量，直接给予1mg/kg皮下注射每天一次。溶栓治疗尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素 7500U,每12小时一次,持续 3 5天。链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。中国STEMI溶栓治疗指南溶栓治疗 (rt-PA)用 rt- PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA: (1)国际习用加速给