慢性咳嗽病例课件

1、北京大学第三医院 呼吸科慢性咳嗽1例盖晓燕 李*，男，25岁 就诊时间：2011.9病例2主诉：咳嗽2月现病史：2月前受凉后干咳，夜间为主，伴打喷嚏、鼻塞、流涕，于外院诊为 “上感”，予阿奇霉素口服1周，无好转。服中药1月余，鼻塞、流涕好转，咳嗽仍无减轻既往史：幼时湿疹史。对青霉素、头孢菌素过敏。对海鱼、虾、贝类过敏。病史查体： 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音 HR 70次/分，律齐。腹软。双下肢不肿辅助检查（外院）： 血常规： WBC 4.1*109 /L，E 7.2%，Neu 60% 胸片：未见异常。咳嗽变异性哮喘？ 支持点： 过敏体质 夜间刺激性干咳，无喘息 需结合支气管激发试验；初步诊

2、断慢性咳嗽鉴别诊断慢性咳嗽特点刺激性干咳，较剧烈夜间咳嗽为主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少量白黏痰白天或夜间咳嗽干咳或咳少量白黏痰白天咳嗽为主刺激性干咳，多阵发性白天或夜间咳嗽伴随症状鼻、鼻窦、咽、喉部等不适烧心、反酸、嗳气等咽喉发痒咳嗽的诱发或加重因素感冒、冷空气、灰尘、油烟等与鼻部、咽喉部疾病相关油烟、灰尘、异味或冷空气进食酸性、油腻食物油烟、灰尘、冷空气、讲话等气道高反应性(+)(-)(-)相关辅助检查及诊断依据肺功能检查：支气管激发试验(+)呼气峰流速日间变异率20%支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰E%2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管

3、PH值监测：Demeester积分12.70，和(或)SAP75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试(+)血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变

4、应性咳嗽EBCVAUACS/PNDSGERCAC7检查血常规：WBC 4.6*109 /L，E 7.9%，Neu 62%；肺功能：气道激发试验阳性。诊断：咳嗽变异性哮喘！治疗： 布地奈德/福莫特罗 160/4.5ug 1吸 bid 吸入随访（2周后）： 咳嗽减轻 随访（4周后）： 再次“上感”，鼻塞、流涕、打喷嚏，咳嗽反复 9 是否合并感染? 是否需要 升阶梯治疗? 是否有 合并症?咳嗽反复的原因？过敏性鼻炎？10耳鼻喉科鼻镜下所见：鼻粘膜苍白，鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕。诊断： 咳嗽变异性哮喘 过敏性鼻炎治疗： 布地奈德/福莫特罗160/4.5 1吸 bid 吸入 雷诺考特 2喷 bi

5、d 喷鼻 顺尔宁10mg qn 随访（2周后）： 症状完全缓解。 继续上述治疗。随访（1月后）： 病情稳定。 雷诺考特减量至1喷 bid 继续使用信必可都保、顺尔宁。电话随访（3月后） 无不适。 已自行停药2个月。1. CVA是最常见的慢性咳嗽病因之一。慢性咳嗽患者中CVA比例2006-2007上海2005-2009北京60岁 41.5%60岁 34.6%(P=0.37)39%33%0 10% 20% 30% 40% 50% 1.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly pati

6、ents with chronic cough. Respiration. 2009;77:259-64.2.刘国梁,等.“不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.讨论约 80% 的哮喘患者伴有变应性鼻炎单纯哮喘单纯变应性鼻炎变应性鼻炎+ 哮喘Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334. 讨论152. 顺尔宁对CVA的治疗效果？咳嗽的诊断与治疗指南(2009版) CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂

7、(2受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。 有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。孟鲁司特钠治疗CVA短期疗效相当或优于不同剂量的ICS治疗12周高剂量布地奈德1200g/d孟鲁司特钠10mg低剂量布地奈德400g/dN = 22N = 21N = 22 3组咳嗽VAS评分和残气量均有显著改善。 仅孟鲁司特钠组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组 仅孟鲁司特钠组小气道功能有改善新诊断的CVA患者（年龄5018岁，N=65）Yamaguchi M, et al. Co

8、mparative Effects of Low and HighDose Budesonide and Montelukast in Patients with Cough Variant Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179: A2314.2012年，日本的一项前瞻性研究，对新诊断的23例CVA患者，单独使用孟鲁司特钠10 mg qd 4 周。孟鲁司特组：Takemura M, et al. Clinical, physiological and anti-inflammatory effect of montelukast in patients with cough variant asthma. Respiration. 2012; 83(4):308-15显著减低咳嗽VAS评分, 痰嗜酸细胞计数、及咳嗽敏感性；肺功能、气道反应性和痰炎症介质无明显变化；治疗反应性与年龄相关，越年轻者反应越好。18哮喘合并变应性鼻炎的患者白三烯调节剂与ICS联用控制哮喘的疗效优于加倍剂量ICS04812P=0.017周孟鲁司特 10 mg + 布地奈德 800 g (n=33)a布地奈德1600 g (n=23) a604020020清晨PEF自基线的改变（L/min）a 患