出院记录姓名籍贯广东省深圳市坪山新区

1、：女性籍贯：住址/省市坪山新区市坪山新区田头村：省：80 岁职业：退休入院日期：2012 年 09 月 03 日出院日期：2012 年 09 月 26 日住院天数：23 天：已婚入院：1、椎基底动脉供血；2、性高血压 3 级；3、2 型周围神经病变；4、皮层下动脉硬化性脑病出院：1、椎基底动脉供血；2、性高血压 3 级 高血眼底改变期；3、2型周围神经病变；4、右下；5、；6、脑动脉硬化性脑病； 7、双肾多发、左肾盂并左肾积液；8、右肾囊肿住院经过：因“反复头晕、视物旋转 5 年，加重 1 天”入院，查体：T36，R20 次/分，BP172/86mmHg，双肺呼吸音清无。心率 72 次/分，心

2、音中等，未闻及病理性杂音。腹软无压痛。双下肢无浮肿。四肢末梢触痛觉减退，关节位置觉减退，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。彩超：左室壁增厚；左室舒张功能减退；双侧下肢动静脉内膜回声增强、增厚；左侧颈内、外动脉分叉处粥样硬化斑块形成，双肾多发，左肾盂并左肾积液，右肾囊性占位变。胸片：两肺纹理增强；主动脉迂曲增宽、钙化；颈椎退行性变。头颅侧苍白球与左侧外囊区缺血灶，皮层下动脉硬化性脑病；UA470.0umol/L；GLU6.9mmol/L；FIB5.02g/L；尿常规 LEU3+，BLD1+，PRO1+，U-NIT(+)；血常规：WBC10.8109/L，N85.5%，CRP162.4mg/

3、L；糖化血红蛋中段尿培养：大肠白 6.2%。空腹胰岛素、C-肽、肾功能、肝功能、血脂 7 项、电解质、肾功能未见明显异常。入院后予改善脑循环、营养脑细胞、减轻神经水肿、控制血糖及活血化淤等治疗后患者头晕缓解，血压、血糖控制良好。但 09-09 开始出现畏寒、发热伴咳嗽、咳痰，复查胸片：右下肺，考虑院内，予阿莫西林克拉维酸钾抗治疗 3 天无效，改用哌拉西林联合左氧氟沙星抗治疗后未再发热，咳嗽、咳痰缓解；亦控制，09-13复查尿常规正常；但出现大便稀烂，09-17 复查粪便常规可见大量霉菌，粪便培养：隐第 1 页球菌；考虑二重可能，停用抗生素予调节肠道菌群后大便正常。在院期间曾出现肉眼血尿，9-2

4、0 复查尿常规：尿潜血 3+，尿白细胞 3+，尿蛋白 2+，亚硝酸盐（+），白细胞（镜检）30/HP，红细胞（镜检）15-25/HP，考虑原有复发，加用呋喃妥英抗治疗后血尿缓解，再次复查尿常规：LEU1+。目前患者明显不适，胃纳睡眠尚可，大小便正常。查体：BP142/74mmHg，精神好，颅神经体查（-），双肺呼吸音清，心率 62 次/分，无杂音，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。一般情况良好，医师予以出院。出院医嘱：1、低盐、低脂饮食，避免劳累、情绪激动，适当有氧运动。2、坚持服药巩固治疗，自我血压、血糖监测，门诊随诊，每 3-6 个月复查尿常规、肾功能、血脂、糖化血红蛋白以及眼底检查。3、带药：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po二甲双胍肠溶胶囊 0.5gtid po胶囊 50mg tid po(餐中)甲磺酸氨氯地平片 5mg po qd 替（进口）80mg po qd妥因肠溶片 0.1g po tid 甲钴胺分散片 0.5mg