医学专题血液灌流在ICU科的应用

1、血液灌流在ICU科的应用珠海丽珠12021/7/20 星期二内容提要介绍血液灌流技术血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在危重症领域的应用血液灌流操作22021/7/20 星期二概念：将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附的方式清除某些外源性和内源性的毒物，达到净化血液的一种治疗方法。血液灌流是血液净化方法中最简单的一种净化方法，可以在单泵、灌流机、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独使用或联合应用。血滤机CRRT机人工肝机血液灌流由早年单纯用于急性中毒领域，目前已经拓展至：肾病、危重症、肝病、皮肤病、免疫性疾病等领域。成人拓展至小儿SLE小儿过敏性紫癜、小儿中毒等领域。吸附

2、材料血液灌流器的吸附材料为中性大孔吸附树脂：苯乙烯-二乙烯苯。根据物理化学的相近相亲原理决定了其对脂溶性物质具有吸附优势。吸附材料吸附树脂的平均孔径为13-15纳米，此等孔径决定了对大于500道尔顿的脂溶性中、大分子具有吸附作用。临床常见的中毒，其毒物多为脂溶性的中大分子物质；机体病理状态下产生的内毒素、细胞因子、炎症介质及其他代谢废物、激素等绝大多数为脂溶性中大分子。通过调节孔径分布使合成树脂的孔径有目的性的向某孔径分布靠近，实现了各型号树脂灌流器的吸附重点不同。HA系列树脂血液灌流器HA130型：维持性血液透析相关并发症、各种原因导致的肾功能衰竭。HA230型：推荐用于救治各种药物和毒物中

3、毒。HA280型：某些重症免疫相关的皮肤病、风湿类疾病以及一些儿科疾病。HA330型：脓毒症、SIRS、MODS和急性胰腺炎。HA330-型：急慢性肝功能衰竭、顽固性胆汁淤积综合征、肝性脑病、药物性肝炎、高胆红素血症等。内容提要介绍血液灌流技术血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在危重症领域的应用血液灌流操作HA230型治疗中毒通过树脂相对特异性的吸附作用，清除亲脂疏水性和与蛋白结合的毒物中毒。可清除的药物及毒物有： 1、药物类： 镇静安眠类：巴比妥、安眠酮、导眠能、安定等 解热镇痛类：柳酸盐、扑热息痛等 抗抑郁类：阿咪替林、去郁敏、丙咪嗪等 其他类：地高辛、普罗卡因、酰胺、甲氨蝶呤。 2、农药及

4、灭鼠类药：有机磷农药、有机氯杀虫剂、毒鼠强、氟乙酰胺等杀鼠剂、百草枯。 3、生物毒素：毒蕈毒素、蛇毒、河豚毒素、鱼胆毒、中草药、织纹螺（海产品）等中毒。 4、工业中毒：砷化氢、重金属、有机苯等。血液灌流对毒物、药物的清除率血液净化治疗指征急性药物中毒剂量超过自身清除能力的30%血药浓度已达致死量与蛋白结合力高毒物深度昏迷，内科治疗无效应急救治患有肝病或肾病未知成分和数量的药物或毒物中毒 血液净化治疗时机选择最佳时机：一般在小时内 原则是只要有血液净化指征就应尽早进行，治疗越早效果越好 血液净化治疗原则1、早期、足量，如有条件，联合治疗：HP、HP+HD、HP+CRRT2、积极内科治疗必不可少3

5、、密切监测血药浓度和重要脏器功能 血液净化治疗方案1、一般中毒，全血或血浆灌流每天1次，连续3次。2、特殊中毒，如百草枯，早期、足量，1日可连续做2次，或间隔8小时后再做1次。病例1类别HA230和HA330科室急诊科医院四川人民医院患者毒鼠强中毒（30例）症状：恶心、呕吐、抽搐、头晕、头痛、昏迷。治疗方案血液灌流（1到3次）+（洗胃、导泻、二巯基丙磺酸钠、甘露醇、地塞米松等）疗效血液灌流组30例患者中26例均在血液灌流当天及第2天意识转清、抽搐停止，4例因中毒后3天入院，抢救无效死亡。常规治疗组30例中6例死于多脏衰，16例神志转清，抽搐停止时间延长，8例出现神经精神后遗症现象。不良反应无病

6、例2类别HA230科室急诊科医院南京医科大学附属淮安第一医院患者百草枯中毒12例；症状：腹痛、恶心、呕吐等首发症状，数分钟或数小时后口腔、食道糜烂、恶心呕吐、腹痛腹泻，6-12h后胸闷、咳嗽、呼吸困难、肺水肿。胃肠道、肺、肝、肾均损害。治疗方案HP+HD（常规治疗：洗胃+灌漂白土+灌硫酸镁+口服鲜牛奶、保肝抗氧化等）疗效HP和HP+HD组在治疗后2-5天，消化道症状好转，存活者好转病例影像学有肺间质纤维化征象，血氧饱和度正常，血肝、肾功能检查及心肌酶谱多在入院后10-30天后恢复正常范围。死亡患者多在入院后10-30天死亡，均死于多脏衰。HP和HP+HD组均好于常规治疗组。百草枯的服用剂量：5

7、-250ml，平均50ml左右。HD+HP:12例患者死亡2例,HP:10例死亡3例。不良反应无 （中毒患者尽可能在4-14h进行血液灌流）。病例3类别HA330-科室急诊科医院中国医大二院患者氟乙酰胺、有机磷、对乙酰氨基酚、百草枯等中毒，并伴有急性肝衰竭。（26例）治疗方案HP（每天治疗1次，3次为一个疗程）+常规治疗（洗胃、导泻等）疗效分成HP组和常规治疗组，1、HP组ALT、AST显著下降，肝功能明显改善；2、HP组的治愈率明显高于对照组，HP治愈率为92.3%，对照组30.8%；3、HP组住院天数明显下降，HP组8天左右，对照组17天左右。不良反应无内容提要介绍血液灌流技术血液灌流在中

8、毒领域的应用血液灌流在危重症领域的应用血液灌流操作HA330型治疗危重症HA330型适应症：脓毒症、SIRS、MODS和急性坏死胰腺炎、多发性创伤、挤压综合征、重度烧伤并感染、ARDS等危重症。以上病症均具有炎性介质大量释放、脏器衰竭的特点，血液中存在大量的毒素包括：内毒素、TNF、IL-1、IL-6、IL-8、IL-4、IL-10、PAF等。而HA330型树脂灌流器恰恰能够吸附清除上述的毒素分子，起到治疗疾病的目的。 血液净化可有效清除炎性介质、细胞因子和内毒素等多种致病因子，弱化炎症反应、调节或重塑免疫平衡。 血液净化已经成为治疗危重症不可或缺的方法，其适用范围不断扩大，成为当前研究的热点

9、和重点。 专家观点维持内环境平衡维持替代重要脏器功能清除毒素血液净化治疗模式HPHP+HDHP+CRRTCRRTHA330适应症的扩展高脂血症肿瘤化疗辅助治疗痛风治疗格林-巴利综合症 戒毒治疗、皮肌炎、支气管哮喘等HA330的临床应用研究（1） 严重烧伤病人70例（总面积62.030.3），随机分为治疗组和对照组（各35例），对照组进行常规治疗，治疗组在常规资料基础上进行连续或间断的床旁血液净化治疗（HP+HD）刘辉，赵庆，侯秀妮.血液净化联合血液透析治疗重度烧伤临床观察，中国危重急救医学，2004，16（9）结果：1、治疗前后，LPS、TNF、IL-1、IL-6，有显著性差异（P0.05）；

10、与对照组比较也有 显著性差异（P0.05）2、治疗组33例病人康复出院，2例死亡，平均 住院时间（3721）；对照组5例死亡（均 死于MOF），平均住院时间（4431） 第三军医大学西南医院ICU对12例重症胰腺炎患者，首先给予常规的内科治疗，在循环相对稳定以后再给予HA树脂血液灌流，每次2h，根据病情重复3-5次。结果显示：12例患者最多经5次血液灌流后病情均明显稳定，全部病例经治疗后痊愈出院。HA330的临床应用研究（2）表1 治疗前后不同次数患者基本生命体征变化 心率 呼吸 平均动脉压治疗前 13020 306 11114治疗1次后 10117 214 1068治疗5次后 9810 20

11、2 1047 治疗前 治疗后AST(U/L) 19779.1 93.24.51ALB(g/L) 41.23 314.31IL-1(ng/L) 68.66.1 22.33.5*IL-8(ng/L) 941250 68464*IL-6(ng/L) 10111 6914*TNF-(ng/L) 128095 82444*TC（mmol/L） 7.821.2 4.881.31*TG（mmol/L） 4.61.1 2.50.451*HDL（mmol/L） 1.480.4 1.520.42 LDL（mmol/L） 2.680.86 2.380.932 *P0.01表2 治疗前后实验室检查指标变化内容提要介绍

12、血液灌流技术血液灌流在中毒领域的应用血液灌流在危重症领域的应用血液灌流操作（一）物品准备血液灌流器血液循环管路准备：透析管路，双腔静脉导管针1套（或16号穿刺针两根）其它：10ml、50ml注射器各一副、普通肝素3支(或低分子肝素)、生理盐水4000ml、手套一副、废液桶一个、皮肤消毒液等 检查：灌流器、连接管路的包装完好性，有效日期等。（二）预冲和排气 1、血液灌流预冲：前5瓶每500ml加入15mg肝素进行预冲最后500毫升预冲液肝素浓度配比（100毫克肝素/500毫升生理盐水），当冲洗至最后300毫升时，将动静脉管路连接成闭路循环，以50毫升/分钟的流量循环20分钟以上。严禁高浓度肝素生

13、理盐水进入体内，用空白生理盐水排净。 树脂颗粒的吸附比表面积比透析膜的要大 把动脉管道与预冲液连通，开动血泵，调至100ml/min。注意在整个预冲过程中，均应用手拍击灌流器使罐内抱团的树脂颗粒解离分散，充分肝素化。 将灌流器垂直固定在支架上，高低相当于患者右心房水平。静置20-30分钟备用。柱体位置高对心脏有压迫，本身罐内就有一定的压力。 （三）给首剂肝素建立血管通路后，即从静脉端推注首剂肝素,0.5-1mg/kg,提前10-15分钟。监测PT、APTT和ACT.（因个体差异，临床医生可根据凝血功能来调整肝素的首剂使用量）。（四）连接体外循环-引血连接动脉管路开动血泵，血流量调到50-100 ml/min，排尽预冲液，待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。 （五）灌流开始后，开动肝素泵，使用维持量肝素8-10mg/30min.（六）若患者生命体征平稳，可慢慢调大血流量至200-250ml/分钟，持续120150分钟后结束灌流。 (七)鱼精蛋白中和病人如有出血倾向，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（1:1）.注意：注入鱼精蛋白时速度不宜过快，已防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及过敏。故在使