噬血细胞综合征的发病机制和诊治

1、噬血细胞综合征的发病机制和诊治内 容概述；HLH的发病机制；HLH的诊断与鉴别诊断；细胞因子测定在HLH早期诊断和治疗监测中的应用；HLH的治疗；概念 噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)，又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是一组由活化的淋巴细胞和组织细胞过度增生但免疫无效、引起多器官高炎症反应的临床综合征。 HLH以发热、肝脾肿大、肝功能损害、血细胞减少和组织细胞噬血现象(主要见于骨髓、肝脾和淋巴结)为主要临床特征，起病急、病情进展迅速、病死率高。 起病急；进展快；多系统受累；

2、病情凶险；死亡率高；早期表现不典型，常规方法早期诊断困难，需要“等待”更多临床表现出现以满足诊断条件。 组织细胞又称为抗原递呈细胞 定义：能捕捉、加工、处理抗原，并将抗原呈递给抗原特异性淋巴细胞的一类免疫辅佐细胞，分布于全身的组织、器官，故有人称之为组织细胞。 一般认为组织细胞由抗原处理细胞和抗原提呈细胞组成。1、 专职抗原提呈细胞：单核/巨噬细胞系统、树突状细胞。2 、非专职抗原提呈细胞：包括血管内皮细胞、上皮细胞、间质细胞、皮肤成纤维细胞、活化的T细胞等，通常与炎症反应的发生和某些自身免疫性疾病的发病机制有关。3 、机体有核细胞： 能将内源性蛋白抗原降解成多肽片段，多肽片段与MHC-1类分

3、子结合为复合物表达在细胞表面，并递呈给CD8+细胞。近年来才将此类细胞归于APC中。组织细胞的起源与分化 单核巨噬细胞细胞和树突状细胞系统。 被认为是来源于CD34+造血干细胞(多能造血干细胞）。 这些早些干细胞逐渐发育成粒细胞-红细胞-单核巨噬细胞-血小板克隆形成单位(GEMM-CFU，髓样干细胞)。 进而发育为粒细胞-巨噬细胞克隆形成单位(CFU-GM)，后者可分化为粒细胞和单核巨噬细胞， 或发育为树突状-朗格汉斯细胞克隆形成单位(CFU-DL)，再分化为树突状细胞、朗格汉斯细胞(CD1a+)及单核/巨噬细胞(CD1a-) 。组织细胞的生长发育单核巨噬细胞组织结构体积大，表面有较多的脊状突

4、起，并有多种受体。胞质丰富，内有较完善的细胞器，尤其是溶酶体与线粒体。功能吞噬功能。产生大量的细胞因子，参与摄取、加工、处理及呈递抗原，并激发免疫反应和参与免疫调节。免疫组化显示CD68(Kp-1）(+),Mac387（+）溶菌酶（+）、CD15(+)及LCA(+/-)单核巨噬细胞在体内的分布 结缔组织：组织细胞肝脏：枯否氏细胞肺脏，胸腔及腹腔：巨噬细胞脾脏与淋巴结：游走及固定巨噬细胞。骨髓：固定巨噬细胞骨骼：破骨细胞神经组织：小胶质细胞组织细胞病的分类1987年，组织细胞会议纪要组将组织细胞病分为三类 1、朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）2、非朗格汉斯组织细胞增生症。包括反应性噬血细胞综合征

5、和伴巨大淋巴结肿的窦性组织细胞增生症3、恶性组织细胞病1997年1月，Favara BE发表了由WHO的组织细胞/网状细胞委员会的病理及小儿血液专家提出的组织细胞疾病分类方案。简称为Schmitz-Favara分类。Schmitz-Favara分类。一、树突状细胞相关性疾病朗格汉斯细胞组织细胞增生症继发性树突状细胞病幼年性黄色瘤和相关病不同表型树突细胞的孤立性组织细胞瘤。二、巨噬细胞相关性疾病 噬血细胞综合征 家族性噬血细胞-淋巴组织细胞增生症 感染相关性噬血细胞综合征 肿瘤相关性噬血细胞综合征 其他原因所致的噬血细胞综合征窦性组织细胞增生性巨大淋巴结病（Rossi-Dorfman 病）巨噬细

6、胞表型的孤立组织细胞瘤三、恶性病 单核细胞相关性恶性病，AML-M4/M5 CMML, 髓外单核细胞瘤，单核粒细胞肉瘤 树突状细胞相关性组织细胞肉瘤（局灶性或播散性，特异表型、滤泡型、并指状树突细胞）巨噬细胞相关性组织细胞肉瘤（局灶性或播散性）噬血细胞综合征 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohisgocytosis，HLH)，又称噬血细胞综合(hemophagocytic syndrome，HPS) 是一组病因及发病机制复杂的单核/巨噬细胞系统免疫缺陷导致的疾病。以CD8+T淋巴细胞和组织细胞的过度增生，无效免疫应答失控引起多器官高炎症反应的临床综合征。

7、 以高热、肝脾和淋巴结肿大，全血细胞减少，肝功损害、凝血功能异常、血清铁蛋白升高及NK细胞活性下降等为主要临床特征，起病急、病情进展迅速、病死率高。发病机制正常情况下，当病毒等外来感染源进入人体时，一方面NK细胞将感染的病毒杀灭清除，以减少病毒的复制，而抗原特异性CD8+T细胞清除病毒感染细胞，并分泌促炎性因子刺激巨噬细胞等炎症细胞增殖，吞噬被病毒感染的细胞，在清除病毒后，穿孔素蛋白可以促使CD8+T细胞凋亡，限制了其过度增生和过度炎性反应。穿孔素依赖的细胞毒作用是自然杀伤（NK）细胞和细胞毒性T细胞（CTL）清除病毒、胞内菌感染和突变细胞的重要武器。NK细胞和CTL细胞与靶细胞接触后，细胞内

8、便开始进行一系列的细胞毒活动。这一过程包括细胞毒颗粒的合成和成熟、极化到免疫突触部位，停靠细胞膜上，释放前的编辑及与细胞膜的融合，最终导致穿孔素及颗粒酶等物质释放到靶细胞中，引起靶细胞凋亡。穿孔素蛋白是淋巴细胞、巨噬细胞及骨髓的前体细胞表达的一种蛋白质，主要作用是在细胞溶解过程中在细胞膜形成小孔，导致靶细胞溶解，防御癌症及细胞内病原体功能，穿孔素还有控制淋巴细胞增值的作用，因此穿孔素缺乏可以造成抗病毒感染能力降低及持续性淋巴细胞活化，产生大量的巨噬细胞活化因子IFN-R和粒细胞-巨噬细胞集落因子，导致巨噬细胞活化和增生。其中任何一个环节的异常均可导致杀伤作用的失败，目前一经发现多种基因位点突变

9、后引起上述环节的异常导致HLH自1999年发现第一个家族性HLH(FHL)亚型至今，已相继证实5种FHL相关的突变基因，提示HLH是一种异质性疾病。包括（FHL1-FHL5）免疫病理生理改变选择性的细胞杀伤功能减退或者消失（NK细胞和CTL细胞）FHL患者穿孔素表达的降低，NK细胞数目正常。感染相关HLH或病毒相关NK细胞杀伤功能低下，NK细胞数目降低，穿孔素表达正常。MAS患者可见穿孔素水平重度或极低表达及不同程度NK细胞数目或功能低下，呈现多样性免疫紊乱。T细胞及单核/巨噬细胞过度增殖与活化表现为大量的活化T细胞（即CD25+HLADR+T）增生，并释放大量的INF- ，而单核/巨噬细胞的

10、活化表现为吞噬功能增强，并产生大量的促炎因子如IL-6, IL-1, TNF-a等。细胞因子风暴形成CTL过度增殖/活化同时产生大量INF-, 高水平的INF-持续激活巨噬细胞，分泌IL-1,6,10,12,18等因子，继而发生细胞因子风暴。IL-因子风暴与临床表现关系IFN-,TNF-,IL-1和FAsL可导致正常细胞凋亡，使器官组织损伤，造成发热和肝功能异常。炎症反应中异常扩增的淋巴细胞和巨噬细胞浸润肝脾淋巴结，骨髓及中枢神经系统等，造成肝脾和淋巴结肿大。高水平的TNF-,IL-1,IL-6等可导致内皮细胞活化，造成脂蛋白酯酶活性抑制，导致高甘油三脂血症及持续高热。 因子风暴与临床表现关系

11、高浓度的IFN-,TNF-及血清中造血祖细胞增殖的抑制性物质，导致骨髓内粒系和红系前体细胞及巨核细胞进行性减少，同时噬血现象也可造成血细胞减少。巨噬细胞可分泌高水平的纤维蛋白溶酶原活化因子造成纤维蛋白溶酶增加，裂解纤维蛋白致低纤维蛋白原血症。sCD25和微球蛋白则由活化淋巴细胞产生，sCD25升高，预示预后不佳。SCD25过度增高结合IL-2可成为抑制正常免疫反应的“阻断因子”可导致继发性免疫缺陷状态。HLH诱发因素HLH的诱因或基础病包括外源性因素如病原体、毒素（感染相关性噬血细胞综合征），内源性产物（如组织损伤、代谢产物及风湿性疾病）及恶性疾病（如恶性淋巴瘤，急性白血病）外源性病原有病毒，

12、细菌、支原体、结核分枝杆菌、寄生虫及真菌等，约半数以上与EB病毒有关，其次是肠道病毒，单纯胞疹病毒，CMV, HIV、H5N1及SARS病毒等。病原体感染不仅是触发扳机，还可能参与靶细胞免疫逃逸，诱发免疫细胞凋亡异常等复杂的病理过程。感染可能导致机体免疫调节系统失衡，Th1与Th2细胞比例失衡，Th1细胞过度分化，并分泌大量IFN-, GM-CSF及IL-6等细胞因子，活化CTL细胞和巨噬细胞。临床表现发热：起病急，几乎全部病例出现抗生素治疗无效的发热，热型可为稽留热、驰张热或不规则热，热程甚至可长达数月。贫血肝、脾、淋巴结明显肿大，且进行性加重，近90%的患儿肝脏肿大，脾大约80%。1/3患

13、儿有淋巴结肿大。临床表现皮疹：可有一过性皮疹，无特征性，。出血：因血小板减少，纤维蛋白原降低及肝功能损害。本病常有出血，可表现为皮肤出血、紫癜、淤斑、鼻衄及其他出血。呼吸道症状:咳嗽，喘息与气促，肺部可闻及哮鸣音及湿罗音，严重者可出现胸腔积液。与肺部淋巴细胞和巨噬细胞浸润有关，很难与肺部感染相鉴别。临床表现中枢神经系统症状：多见于FHL，病重病例和晚期，表现为兴奋、抽搐、小儿前囟隆起，颈强直、肌张力增高或降低，共济失调，偏瘫或全瘫，失明和意识障碍，颅内压增高。病情进展快，死亡率高。其它：可有乏力、厌食、体重增加、关节痛、胃肠道症状。实验室检查血常规：多为全血减少，以血小板和红细胞减少为著，白细

14、胞轻度减少，血小板计数的变化可作为观察HLH活动性的一个指标。血液生化：早期可出现甘油三脂升高，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，肝功能异常：ALT和胆红素升高，血清铁蛋白升高，低蛋白血症。凝血检查；纤维蛋白原降低、部分凝血活酶时间(APTT)延长，肝功能损害者，凝血酶原时间(PT)延长。实验室检查免疫学检查：NK细胞活性降低或消失，FHL患者NK细胞活性明显降低，且持续终身，而sHLH患儿仅在起病时降低，缓解后则恢复正常。CD107a分子表达高低可反应NK细胞活性水平。T细胞功能缺陷，Th1/CTL比例失衡，Th1细胞活性增加，CD8+T细胞活化。高细胞因子血症: 血浆 IL-1, IL-

15、5, sCD25, IFN- TNF 等水平提高。脑脊液：压力升高，细胞数增多，5-20106/L，但以淋巴细胞为主，可有单核样细胞，蛋白升高。实验室检查骨髓检查：在早期骨髓多数增生活跃，常表现为反应性组织细胞增生，噬血现象不明显，无恶性细胞浸润。极期可见吞噬性组织细胞，主要吞噬红细胞，也可吞噬血小板及有核细胞。病程晚期出现增生低下，患儿出现预后不佳。影像学检查影像学检查：胸部X线及CT检查可见间质性浸润。头颅CT或MRI可发现陈旧、活动的感染，脱髓鞘，出血，萎缩，脑水肿，脑钙化等表现。B超可见肝、脾、腹腔淋巴结肿大。病理检查单核巨噬细胞系统良性淋巴组织细胞浸润，可见组织细胞吞噬现象。以吞噬红

16、细胞为主。受累器官主要有肝、脾、淋巴结、骨髓、脑，此外可见甲状腺、肺、心、肠、肾和胰腺均可受累。诊断标准：目前采用的是临床表现，结合实验室检查及组织发现噬血细胞为主诊断HLH, 采用的是2005年修订的HLH诊断标准符合以下标准的中的一项可做出HLH的诊断家族性疾病/已知基因缺陷。临床和实验室检查（符合以下8条中的5条）：1）发热7天，体温38.5；2）脾肿大（肋下3cm）；3）全血细胞减少（非骨髓增生减低引起的外周血2或3系细胞减少）；血红蛋白降低（90g/L）；4周内的婴儿 HB1000U/L。诊断标准：特征性的实验室检查包括甘油三酯，血清铁蛋白，转氨酶、胆红素水平升高和纤维蛋白水平下降。

17、疾病的早期很少见到噬血现象，常见于疾病进展期。最具诊断意义的是血清可溶性IL-2受体（sCD25）水平的升高（提示T细胞活化）和NK细胞活性下降（与IL-10抑制骨髓有关），疾病缓解后可恢复正常。分类原发性噬血细胞综合症，或称家族性噬血细胞综合症。为常染色体隐性遗传病。易发于新生儿。继发性噬血细胞综合症，可由感染或肿瘤等因素所致。根据与之相关的诱因可分为感染相关性噬血细胞综合症（IAHS）；肿瘤相关性噬血细胞综合症（MAHS）；结缔组织性疾病巨噬细胞活化综合征（MAS）。HLH的分类（原发性和继发性）疾病位点基因蛋白基因功能家族性HLHFHL-19q21.3-22HPLH1未知未知FHL-21

18、0q21-22PRF1Perforin形成跨膜孔道FHL-317q25UNC13DMunc13-4囊泡的成熟，编辑囊泡与细胞膜的融合FHL-46q24STX11Syntaxin11介导囊泡与细胞膜的融合FHL-519p13STXBP2Munc18-2调控SNARE复合体的聚合与解离，与膜融合有关原发性免疫缺陷病GS 215q15-21.1RAB27ARab27a连接囊泡与细胞膜 CHS1q42.1-42.2LYSTLyst介导内体的聚合与解离HPS 5q14.1AP3B1Ap31内体蛋白的整理、转运XLP 1Xq25 SH2D1ASAP信号转导，启动毒性颗粒释放XLP 2Xq25BIRC4XI

19、AP抗凋亡徐晓军，汤永民. 中华儿科杂志，2011，49（9）: 685-689 表1. 原发性HLH继发性或获得性噬血细胞综合征（sHLH or aHLH）（1）外源性因素（病原体、毒素）所致感染相关性HLH。 （2）内源性因素： 组织损伤、代谢产物等； 结缔组织性疾病如RA、SLE、皮肌炎等； 恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、急性白血病等； 造血干细胞移植后。表2. 继发性HLHHLH的分类（原发性和继发性）中华医学会小儿血液学组. 中华儿科杂志，2012，50（11）: 821-825原发性HLH可分为家族性噬血细胞综合征和免疫缺陷疾病，均与NK细胞功能缺陷有关。家族性噬血细胞综合征（FHL） 为

20、常染色体隐性遗传，起病和病情加剧常与感染有关，多发生1岁以内，甚至生前就发病，出生时即有临床表现，但也有迟至8岁发病者，主要是NK细胞杀伤毒性缺陷。 FHL2 占全部FHL的20-40%，发病为PRF1基因突变所致，造成穿孔素的合成障碍或不稳定，导致患儿NK和CD8+T淋巴细胞杀伤功能低下或完全缺乏。FHL2并非由穿孔素缺陷细胞表达而是有穿孔素活性细胞缺乏造成。 FHL3 20-25% 有hMunc基因突变所致，造成患儿NK和CD8+T淋巴细胞杀伤功能部分低下或缺乏，故发病年龄较晚。 FHL4 由STX11基因突变所致，病情较轻，易发生MDS和白血病。原发性HLH免疫缺陷病1）X连锁淋巴增殖性

21、疾病（X-Linked Lymphoproliferative Disease XLP）罕见的X连锁隐形遗传、致死性的原发性免疫缺陷病，该缺陷对EBV极易感染，未感染EBV正常。初次感染EBV后导致致死性IM,于数周内死亡，少数幸存者可发生获得性低丙种球蛋白血症和恶性淋巴瘤的风险极高，目前已经确定3个致病基因。2）格里赛利综合症2 (Griscelli syndrome type 2 GS2)常染色体隐性遗传，由于免疫缺陷导致反复感染，迟发型皮肤超敏反应缺如，低丙种球蛋白血症，皮肤毛发白化病。3）契东综合征（Chediak-Higashi syndrome CHS）常染色隐形遗传性免疫缺陷病，

22、反复发生感染，进行性神经系统病变。继发性HLH（sHLH）前三位的是EBV-HLH, 其他感染相关，及淋巴瘤相关1）EBV感染相关HLH一般见于IM过程中发生的爆发性HLH, 在CAEBV过程中反复发作和（或）最终导致患儿死亡。2）肿瘤相关性噬血细胞综合征（MAHS）一般分为两大类：急性淋巴细胞白血病相关的HLH,在急淋的治疗前或治疗中可能合并有感染或者非感染伴发的HLH淋巴瘤相关的HLH, 有时淋巴瘤的表现隐匿，常为亚临床型，故往往误诊为感染相关性特别是EBV相关性HLH。3）巨噬细胞活化综合征（MAS）常见于儿童自身免疫性疾病。一般在病程早期和活动期发生。常见于幼年性类风湿性关节炎和成人S

23、till病，也可见于SLE。病毒感染可为触发因子，包括非类固醇类药物，MTX可诱发。MAS对于自身免疫性疾病合并HLH的病例，（通常指的是噬细胞活化综合征MAS)。通过全面的相关检查(如抗核抗体、类风湿因子、红细胞沉降率、心脏彩超检查等)不难诊断。对于MAS是否属于继发性HLH的问题也存在一定的争论。风湿免疫科作者认为MAS是一种独立的疾病，但大多数专家认为其应该属于sHLH的范畴，只不过其临床表现与普通HLH病例有所区别。MAS病例的外周血象如白细胞计数、血小板计数等通常是正常或升高的，而经典的HLH血象通常是明显降低或进行性降低的.在“建议”中将其归类于继发性HLH，因其基本病理生理过程和

24、治疗力法与普通HLH类似鉴别诊断HLH2004的诊断标准主要是基于各种非特异性临床表现。而许多重症败血症，SIRS,MODS的患者也可能符合诊断条件。有人对比发现，发热，两系减少，高甘油三酯，低纤维蛋白原血症，SF升高及噬血现象，甚至sCD25的升高均见于上述疾病。根据这一诊断，许多重症感染的患儿可能接受面临化疗的风险，无疑会造成免疫系统进一步抑制，加重感染。一项研究发现SF升高10000ug/L对于HLH的诊断的敏感性90%，特异度是96%。而在SF5000)4.6 (1.951.2)*5000) * 879.0 (26.55000)9.8 (1.8184.2)*5000)* 63.8 (9

25、.4698.8)5.6 (1.794.5)*0.0001IL-42.7 (1.14.0)* 4.1 ( 020.3) 4.1 ( 0103.8)2.6 ( 04.7)*5000) * 2.3 ( 024.2)1.7 ( 032.9)0.0001*, compared with HPS acute phase, P0.01; *:compared with HPS acute phase, P25。 2)疾病缓解： 需达到以下标准：体温正常；脾脏大小恢复(少数患者可持续存在单纯性脾脏轻度肿大)；外周血象恢复(Hb90 gL，PLT100X109/L，9/L)；甘油三酯水平恢复(3mmol/L)：SF500mg/L；脑脊液正常(针对初诊时脑脊液阳性的病例)；对于有检测条件者：sCD25水平下降。 3)未达到上述标准者为疾病活动。(4)疾病复发(reactivatio