妇产科学教学课件：子宫内膜异位性疾病

1、子宫内膜异位性疾病一.概述(General Considerations)定义：具有生长功能的子宫内膜组织出现 在子宫以外身体其他部位。新观点认为内 膜异位是生理现象,出现症状时才为疾病。子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)和子宫腺肌病（adenomyosis） 两者常可并存侵犯部位：卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、乙状结肠、腹膜脏层、阴道直肠隔等特点：病理上呈良性形态学改变，而临床上呈侵袭性的“恶性”生物学行为好发：育龄期妇女 (women in reproductive age)发病率：自70年代以来发病率逐渐上升,现约15左右二.病因

2、(Pathogenesis) 未完全阐明子宫内膜种植学说 1921年Sampson淋巴及静脉播散学说体腔上皮化生学说 诱导学说 遗传学说免疫学说激素因素hothot三. 病理(Pathology)基本病理：异位子宫内膜随着卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿粘连的形成巨检 1.卵巢 微小病变型浅表层的红色、蓝色斑点或小囊 典型病变型卵巢巧克力囊肿 2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:最常见 散在的紫色斑点,骶骨韧带增粗,后壁粘连,陷凹变浅 3.盆腔腹膜: 色素沉着型-紫色、蓝色或黑色结节 无色素沉着型-红色火焰样、白色透明 病变，卵巢周围粘连，环形腹膜缺损 4.输卵管

3、及宫颈：少见镜下：典型子宫内膜腺体、间质、纤维素、出血临床上典型病灶，镜下仅找见少量子宫内膜间质细胞即可确诊卵巢子宫内膜异位症镜下见到含铁血黄素细 胞，应确诊为异位囊肿恶变： 内异极少发生恶变四.临床表现(Clinical Findings)症状 1.疼痛(Pelvic pain)：继发性进行性痛经. 2.不孕(Infertility)：EM患者的不孕率高达30-40% 盆腔解剖结构异常盆腔内微环境改变自然流产率增加 卵巢功能异常未破裂卵泡黄素化综合症(LUPS)：卵泡发育成熟但不排卵，卵泡细胞出现黄素化，基础体温呈双向，子宫内膜分泌期改变.症状 3.月经失调(Menoxenia) 4.深部性

4、交痛(Dyspareunia) 5.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 6.盆腔以外异位症的临床表现：Bloody in urine or stool et al.子宫内膜异位症的症状39.542.650.956.257.471.387.70102030405060708090(%)月经痛下腹痛腹痛性交痛不孕肛门痛排便痛体征 后位子宫(retroverted uterine) ，活动度差，附件区肿块与子宫粘连多固定(fixed) ， 直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段 痛性结节(tender nodules) ,三合诊时更明显五.诊断及鉴别诊断(diagnosis and differential d

5、iagnosis)病史妇科检查腹腔镜检查(Laparoscopy)金标准其他辅助检查:B超,CA125（大于正常,小于200U/ml） 抗子宫内膜抗体鉴别诊断 卵巢恶性肿瘤；盆腔炎性包块；子宫腺肌症等 临床分期采用AFS的修正分期法六.治疗（treatment）根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化治疗方法期待疗法药物治疗手术治疗手术、药物联合治疗 1.期待疗法(observation)： 定期随访，对症处理缓解腹痛； 适用于轻度异位症且无明显症状者； 有生育要求者，行腹腔镜下通液或病灶电凝处理，尽早妊娠使异位内膜可自行坏死萎缩。 2.药物治疗(Che

6、motherapy)适用：慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、无生育要求及无卵巢囊肿形成的患者/囊肿3cm； 常用药物： 达那唑假绝经疗法(pseudomenopause) 孕三烯酮：对抗孕激素和抗雌激素作用。 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 药物性卵巢切除长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，即垂体分泌FSH减少，导致卵巢激素明显下降出现暂时性绝经. 用药3个月以上者应行雌激素反向添加治疗 甲羟孕酮假孕疗法(pseudopregnancy) 总之，药物治疗仅对轻症者效果较好，对中、重度内异不能根治，且停药后很快复发。故目前主张手术结合药物治疗。3.手术治疗(sur

7、gical treatmen)是治疗子宫内膜异位症的主要措施目的：确诊及进行临床分期； 切除病灶及异位囊肿； 分离粘连及恢复正常解剖结构； 增加生育力； 减轻疼痛指征: 附件包块 盆腔疼痛 不孕目前认为腹腔镜确诊、手术+药物是金标准治疗手术类型：保守手术（Conservative surgery）保留生育功能的手术适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者；去除异位病灶，剥除囊肿而保留正常卵巢。保留卵巢功能的手术适用于、期、症状明显且无生育要求的45岁以下患者；去除盆腔异位病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢。手术类型根治性手术(definitive surgery)去势手术：双侧卵巢切除

8、适用于近绝经期、症状明显而子宫正常者全子宫、双附件及子宫内膜异灶切除术 适用于重症患者尤其势盆腔粘连严重导致 输尿管压迫或狭窄者4.手术+药物or药物+手术+药物联合治疗单纯手术和单纯药物治疗均有其局限性术前给3-6个月药，后进行手术清除，术后继续给药七.预后及预防预后：除了根治性手术，其他治疗手段后 异位症的复发率较高（high recurrence）预防： 1.防止经血逆流 2.药物避孕 3.防止医源性异位内膜的种植 4.初次手术彻底性子宫腺肌病 （adenomyosis） 定义： 具有生长功能的子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层病因： 不清，可能和高雌激素和PRL等因素相关病理： 大体观弥漫性生长，子宫均匀增大呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小；少数局限性生长而形成子宫腺肌瘤，与周围组织无明显界限而难以剥除 镜下观子宫肌层内存在异位内膜腺体和间质约有15%40%腺肌病合并异位症临床表现： 1.进行性痛经