外科学教学课件：心脏疾病

1、 心脏疾病提要 先天性心脏病矫治心脏瓣膜手术搭桥心脏移植 体外循环微创手术心脏结构心脏结构心脏结构体外循环体外循环是一种用特殊装置暂时替代人的心脏和肺脏的工作，进行血液循环及气体交换的技术。其装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等，统称人工心肮装置或体外循环装置。体外循环体外循环体外循环装置： 血泵 氧合器 管道和插管 变温器 滤器 辅助装置血泵（人工心）转压式血泵离心泵：血液破坏少；压力缓冲大；安全性高氧合器（人工肺）鼓泡式氧合器（价廉，氧合作用强，操作简单。缺点：血液破坏多，安全时间3小时，二氧化碳易潴留或氧分压过高）膜式氧合器（气体交换能力强，血液破坏少，可进行长时间灌注）管

2、道和插管动脉插管静脉插管左心减压管右心吸引管变温器降低和升高血液温度氧合器内包含变温器水箱滤器微栓滤器2040微米固体栓子：血细胞破坏变性、管道、硅油、术中带入气体栓子：鼓泡氧合器、复温时温差太大、管道接口进入体外循环基本技术（一）上下腔静脉鼓泡氧合器血泵动脉上下腔静脉血泵膜肺动脉体外循环基本技术（二）肝素化和鱼精蛋白中和预充和稀释降温和复温灌注心停搏液肝素化和鱼精蛋白中和肝素23毫克/公斤，维持ACT480以上，45分钟追加1/3术后鱼精蛋白1：1中和（100U肝素：1毫克鱼精蛋白）预冲和稀释管道、氧合器、滤器需要液体预充排气预充使血液稀释稀释的优点：1、减少用血；2、减少血液破坏；3、减少

3、血细胞和凝血因子的消耗，减轻炎性反应、再灌注损伤及凝血功能紊乱；4、降低血液粘滞度，改善微循环成人HCT不低于15%，儿童20%。注意晶胶体比例降温和复温低温降低组织代谢2834度浅低温2528中度低温25度以下深低温灌注指标流量：1.82.4min/m2，根据温度调整挠动脉压：5080mmHg静脉压：010cmH20PO2100300mmHg，PCO23045mmHg，SVO265%75%心肌保护方法低温灌注冷晶体高钾停搏液灌注冷血高钾停搏液温血高钾停搏液持续灌注心肌保护理想的心肌停搏液要求降低心肌能量需求在缺血期间为心肌提供能量来源高渗、偏硷、低钙、能稳定细胞膜、缓冲性能良好加入氧载体，维

4、持心肌有氧代谢抗再灌注损伤停搏液灌注途径顺行灌注（升主动脉根部）逆行灌注（冠状静脉窦）Jostra heart lung machine体外循环先 天 病无分流型左向右分流型右向左分流型先天性心脏病先天心脏病右位心 瓣膜病 单纯性肺动脉扩张原发性肺动脉高压等房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭 法乐氏四联症 法乐氏三联症艾森门格综合症动脉导管未闭定义：出生后动脉导管持续不闭合88%两个月内闭合，98%8个月内闭合，1周岁后很少自行闭合分型：管型、漏斗型、窗型（瘤型、哑铃型）Patent Ductus Arteriosus病理生理主动脉动脉导管肺动脉肺静脉左房左室主动脉左心肥大左心衰竭肺充血肺小动脉

5、痉挛肺小动脉管壁增厚、纤维化肺动脉高压右心肥大右心衰竭肺动脉高压右向左分流紫绀血流改变心内膜炎艾森曼格综合征（Eisenmenger）在左向右分流的先天性心脏病肺动脉高压患者中，当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，出现右向左分流，临床上出现发绀，称为艾森曼格综合征症状劳累后心悸气促肺充血呼吸道感染体循环供血减少发育差左心功能不全（较晚期）右心功能不全（很晚期）体征杂音：胸骨左缘23肋间，连续性机器样（重度肺动脉高压时为收缩期杂音或消失），响亮粗糙，左锁骨下或颈部传导，肺动脉第二音亢进（常被遮盖），连续性震颤周围血管体征：脉压差增大、水冲脉、大动脉枪击音、毛细血管搏动征心电图电轴左偏左心室高电压

6、左心室肥大右心室肥大（肺动脉明显高压）X线主动脉结突出漏斗征肺充血左心室大心超动脉导管心脏大小多普勒测血流合并其它畸形心导管肺动脉动脉导管主动脉肺动脉血氧含量高于右心室0.5容积%测定肺动脉压力和肺血管阻力逆行主动脉造影手术适应证早产儿呼吸窘迫（药物现在多不主张）肺动脉高压、心力衰竭尽早手术合并心内膜炎控制2个月后手术，不能控制的手术其它的学龄前手术禁忌证艾森曼格综合征合并肺血流量减少的紫绀型心脏病，导致紫绀的病变不能同期纠治时手术方法导管结扎术：单纯结扎法和加垫结扎法导管切断缝合术导管钳闭术(胸腔镜下钳闭术)体外循环下手术：结扎、经肺动脉切口缝闭或补片修补介入治疗房间隔缺损原发孔型房缺：位冠

7、状静脉窦口的前下方，常合并二尖瓣大瓣裂（部分心内膜垫缺损、部分房室共同通道）继发孔型房缺：孔型房缺 卵圆孔型（中央型） 上腔静脉型 下腔静脉型 混合型ASD - AnatomyAnatomy of Atrial Septal Defects病理生理左房右房右室肺动脉肺静脉左房右心肥大，左室发育差肺充血肺小动脉痉挛肺小动脉管壁增厚、纤维化肺动脉高压右心肥大右心衰竭肺动脉高压右向左分流紫绀（艾森曼格综合征）病理生理原发孔型房缺合并二尖瓣裂，左室左房返流右房，左室大，肺动脉高压早症状绝大多数青年后出现症状劳累后心悸气促反复上呼吸道感染体循环少血，易疲劳乏力房性心律失常肺动脉高压右心衰竭紫绀（艾森曼格

8、综合征）体征杂音：胸骨左缘23肋间，收缩期，喷射性，局限，柔和（3级以内），少有震颤，肺动脉第二音亢进固定分裂。（分流量大的可有二尖瓣相对狭窄的杂音：心尖区舒张期杂音）右心大的体征原发孔房缺：心尖区收缩期杂音心电图继发孔房缺：电轴右偏，不完全或完全性右束支传导阻滞，右心室肥大，P波高大原发孔房缺：常电轴左偏，P-R延长，左心室高电压或肥大X线右心大肺充血、肺动脉高压的表现主动脉结小原发孔房缺：左心室大超声右心大房间隔连续中断多普勒测及血流原发孔房缺：二尖瓣裂，二尖瓣返流右心导管导管进入左房右心房血氧含量比腔静脉高1.9容积%测定肺动脉压力、肺阻力、肺循环血流和体循环血流比手术适应症1年内有50

9、%自行闭合的可能，1岁以上的诊断明确者需手术，理想手术年龄35岁的学龄前儿童成人房缺明确存在左向右分流，肺循环血流和体循环血流比大于1.5，应该手术原发孔房缺手术手术禁忌：艾森曼格综合征手术方法体外循环下房缺直接修补或补片修补介入治疗（3cm以内中央型，边缘一定要完整）Percutaneous Devices used forClosure of ASDAmplatzer FDA approved, over 9,000 used with excellent results室间隔缺损分型膜部缺损：室上嵴下方缺损、隔瓣后缺损漏斗部缺损：室上嵴上方缺损、肺动脉瓣下缺损左心室右心房间缺损肌部缺损V

10、entricular Septal DefectThe most common congenital heart defectWide range of severity and presentationsPresentation and course depend on size and locationBorrowed from /kumcpeds/cardiology/病理生理左室右室肺动脉肺静脉左房左室分流小、早期左心室大，分流量大的左右心肥大，晚期右心室大肺充血肺小动脉痉挛肺小动脉管壁增厚、纤维化肺动脉高压右心肥大右心衰竭肺动脉高压右向左分流紫绀（艾森曼格综合征）症状活动后心悸气促反

11、复呼吸道感染发育不良左心衰竭右心衰竭发绀体征杂音：胸骨左缘34肋间（漏斗部室缺杂音在第2肋间），全收缩期，返流性，粗糙，向心前区传导，多有震颤，肺动脉第二音亢进。（分流量大的可有二尖瓣相对狭窄的杂音：心尖区舒张期杂音）左心大的体征和或右心大的体征心电图缺损小：正常，电轴左偏缺损大：左心室肥大，左右心大严重肺动脉高压：右心肥大X线小室缺：正常较大室缺：左心室大或左右心大，肺充血，主动脉影小严重肺动脉高压：心影反而缩小，右心大，肺动脉段明显膨出，肺门血管影扩大，肺野血管正常或变细超声室间隔连续中断多普勒测及血流右心导管导管进入左室右心室血氧含量比右心房高1.0容积%测定肺动脉压力、肺阻力、肺循环血

12、流和体循环血流比手术适应症无明显肺动脉高压的室缺，理想手术年龄学龄前儿童（96%的自然闭合发生在6岁前）大室缺反复心衰或肺动脉压力进行性升高，立即手术小室缺无症状无心脏扩大是否手术有争议（细菌性心内膜炎）手术禁忌：艾森曼格综合征手术方法体外循环下修补切口：右房、右室、肺动脉、左室肺动脉口狭窄右心室漏斗部狭窄肺动脉瓣狭窄（瓣环、瓣膜）肺动脉主干狭窄肺动脉分支狭窄Pulmonary Valve Stenosis病理生理肺动脉口狭窄右心室排血受阻右心室肥厚扩大右心房压力升高卵圆孔开放（右向左分流，紫绀）；右心衰（肝肿大、颈静脉怒张、低垂部位水肿、周围性紫绀）右心室排血受阻心排量减少活动后胸闷气促晕厥

13、症状活动后胸闷气促，晕厥右心衰紫绀体征杂音：胸骨左缘23肋间（漏斗部狭窄的杂音在34肋间），收缩期，喷射性，粗糙，传导广泛，胸骨上窝、颈部、心前区、背部都可听到，多有震颤，肺动脉第二音减弱右心大的体征心电图电轴右偏，不完全右束支传导阻滞，右心室肥大伴劳损，P波高尖X线右心大肺动脉段扩张（狭窄后扩张）或凹陷（肺动脉干狭窄）肺少血心超部位压差合并畸形右心导管压差大于10mmHg确诊（20mmHg）轻度：右心室收缩压力小于60mmHg，右心室和肺动脉压差小于40mmHg，狭窄口估计在1.5cm以上中度：右心室收缩压力60120mmHg，压差40100mmHg，狭窄口估计在1 . 11.5cm重度：右

14、心室收缩压力121180mmHg，压差大于100mmHg，狭窄口估计在小于1.0cm造影手术适应症无症状轻度的可不手术中度以上，心脏扩大，心电图示右室肥厚劳损（右心室收缩压力大于70mmHg，右心室和肺动脉压差大于50mmHg）手术方式肺动脉交界切开右心室流出道疏通流出道或肺动脉补片加宽介入治疗疗效评价右心室和肺动脉压差大于50mmHg为不良右心室和肺动脉压差3050mmHg为良好右心室和肺动脉压差小于30mmHg为优良法洛四联症肺动脉口狭窄（漏斗隔向前向左移位从而形成漏斗部狭窄，也可伴有肺动脉瓣、瓣膜、主干狭窄）室间隔缺损（漏斗隔向前向上移位和位置比较正常的窦部室间隔不能对和形成的间隙，大小

15、相当与主动脉口）主动脉骑跨右心室肥大病理生理肺动脉口狭窄、巨大室缺两心室收缩压相等双向分流肺血减少缺氧紫绀、晕厥、血红蛋白升高症状紫绀（36个月后出现）晕厥蹲踞体征杂音：胸骨左缘24肋间，收缩期，喷射性，肺动脉第二音减弱右心大发绀、杵状指化验血红蛋白、红细胞升高血氧饱和度下降心电图电轴右偏，右心室肥厚，右心房肥大胸前左心导联无Q波或低R波X线靴形心肺血少右位主动脉（25%）心超肺动脉狭窄的部位和程度室缺的大小和类型主动脉骑跨的百分比左心室的大小合并畸形心导管和心脏造影肺动脉狭窄的部位和程度主动脉和肺动脉同时显影主动脉移位骑跨除外冠脉畸形侧枝循环的情况手术适应症有症状的立即手术无症状的12岁手术

16、（根据医院条件）根治手术的禁忌症：左室舒张末容积小于30ml/m2，McGoon比值小于1.2（两侧肺动脉直径和与膈肌平面主动脉直径比值）手术方式姑息性手术（体肺分流术）： 1、小婴儿，不能耐受根治术（技术的发展，绝大多数可行根治术） ； 2、左室发育不量左室舒张末容积小于 30ml/m2 ； 3、肺动脉发育不量McGoon比值小于1.2。四联症根治术慢性缩窄性心包炎病因 50%以上不明 结核 化脓性 外伤或非外伤性积血 手术病理生理缩窄的心包限制双侧心室正常活动体静脉系统压力升高类似右心衰竭的表现肺静脉系统压力升高左心衰竭（比较少见）临床表现静脉压升高体循环缺血心音弱，遥远营养差心电图：低电

17、压、T波低平X线：心影僵直，活动弱，钙化CT心超治疗诊断明确需行心包剥脱术术前：营养支持，强心利尿，纠治水电解质紊乱，抽胸腹水。风湿性心脏病的特点最常累积二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见可以单独一个瓣（多为二尖瓣），也可以为联合瓣膜病变瓣膜增厚融合，腱索融合短缩，瓣膜纤维化钙化。Heart ValvesThe Heart has four valves. The two valves between the atria and ventricles are atrioventricular (AV) valves. Between the ventricles and arter

18、ies are the semilunar (SL) valves. Like venous valves heart valves prevent back flow of blood. There are no valves preventing back flow from the atria into the veins.二尖瓣狭窄病因： 风湿性占8090% 退行性伴钙化 感染性心内膜炎 心内膜纤维化病理分型隔膜型：瓣膜交界粘连，瓣膜增厚隔膜漏斗型漏斗型：瓣膜纤维化，腱索纤维化缩短，常伴关闭不全二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄左房压升高（左房肥大，房颤）肺淤血（呼吸困难，咯血，肺水肿）肺动

19、脉高压右心室肥大右心衰竭二尖瓣狭窄左室长期低负荷，废用性萎缩体循环血流减少，易疲劳乏力二尖瓣狭窄程度面积正常46cm2极轻度：直径1. 9cm以上，面积23cm2轻度：直径1.31.8cm，面积1.42.0cm2中度:直径0.81.2cm，面积0.91.4cm2重度：直径0.7cm以下,面积0.9cm2以下症状呼吸困难：劳累性夜间呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽咯血心悸右心衰竭体征心尖区舒张期中期隆隆样杂音，局限。（心尖区第一音、开瓣音表示瓣膜的弹性和活动力）肺动脉高压，肺动脉第二音亢进，分裂房颤左心衰竭右心衰竭二尖瓣面容，恶液质心电图左房、右房、右室大房颤心律胸片左心房大（双房影，第三弓，食管

20、中段受压移位，左支气管抬高）右心大肺淤血（肺纹理增粗增多，重新分布。间隔线的出现，含铁血黄素沉着）心超瓣叶、腱索、瓣口大小等心脏大小左房有无血栓肺动脉压力手术适应症心功能II级以上，二尖瓣中度以上狭窄无症状，二尖瓣中度以上狭窄，伴肺动脉高压大于50mmHg、房颤、左房血栓风湿活动控制3个月以上手术方式经皮二尖瓣球囊扩张术（隔膜型，瓣叶活动佳，无钙化，心尖区第一音清脆，开瓣音，无中度以上的关闭不全，无房颤，无左房血栓）闭式二尖瓣交界分离直视二尖瓣交界切开术二尖瓣置换术二尖瓣关闭不全病因 风湿性 黏液退行性变 缺血性 感染性心内膜炎 其它病理生理二尖瓣关闭不全左房左室容量负荷增加（左房室肥大）肺淤

21、血（呼吸困难，咯血，肺水肿）肺动脉高压右心室肥大右心衰竭临床表现心悸气促，心衰。症状出现迟，但一旦出现，迅速恶化心尖区全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，第一音减弱左心大手术适应症有症状EF小于60%左室收缩末内径大于45mm房颤手术方法二尖瓣成形术二尖瓣置换术主动脉瓣狭窄病因 风湿性 钙化性（先天二瓣化畸形） 退行性病理生理主动脉瓣狭窄左心室肥厚代偿时间长失代偿左心衰竭（出现症状存活期23年）心排量下降（活动后不能增加）晕厥、心绞痛（心肌肥厚，心室舒张内压升高）轻度跨瓣压差小于30mmHg ，中度跨瓣压差3050mmHg,重度跨瓣压差大于50mmHg临床表现活动后胸闷气促活动后三联症：左心衰竭

22、、心绞痛、晕厥杂音：胸骨右缘2肋间，粗糙收缩期喷射性，向颈部传导，主动脉第二音减弱左心室肥厚手术适应症有症状跨瓣压差大于50mmHg主动脉瓣面积小于0.81.2cm2/m2左室功能受损（EF下降，左心室扩大，舒张末内压明显升高，左室厚度大于15mm）手术方法主动脉瓣置换球囊扩张和主动脉瓣修复指证严格掌握主动脉瓣关闭不全病因 风湿性 心内膜炎 退行性主动脉瓣环扩大（马凡综合征、升主动脉瘤、梅毒等） 创伤性或医源性 先天性 病理生理主动脉瓣关闭不全左室容量负荷增加左室肥大左心衰竭（呼吸困难）肺动脉高压右心衰竭主动脉瓣关闭不全前向血流减少易疲劳乏力主动脉瓣关闭不全舒张期血压下降周围血管征、心绞痛临床

23、表现心悸、心尖搏动感疲劳乏力左心衰竭右心衰竭胸骨左缘34肋间舒张期泼水样，高调，递减，向心尖传导（舒张期心尖区杂音，二尖瓣被血流冲起、狭窄，Austin-Flint杂音）周围血管征左心室大手术适应症有症状无症状：EF小于50%；左心室收缩末内径大于55mm，左心室舒张末内径大于75mm；运动实验左室功能下降。EF小于25%一般不能耐受手术。手术方法主动脉瓣置换（65岁以上可选择生物瓣）机械瓣采用高级合成材料制成。优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝。血栓栓塞率较生物瓣高。 跨瓣亚差高； 过瓣血流为侧流，形成 涡流区，血栓塞率高； 溶血； 瓣架高；造成左室流出 道梗阻和室间隔刺激。半中心血流，使血

24、流动力学得到明显改善。术后瓣膜有关的合并症降到很低的水平。启闭原理接近自然瓣，为中心血流，明显改善了血流动力学性能及流场，使与瓣膜关的并发症降低到一个新的水平瓣膜置换Caged-Ball ValveDisc Valve人造心脏瓣膜生物瓣同时采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织膜而制成。优点是术后不必终生抗凝，血栓栓塞率较低。缺点是耐久性不如机械瓣，瓣膜的寿命约在十年左右，如损坏则需第二次换瓣。 牛心包膜猪的主动脉瓣瓣膜置换Bio-prosthetic Valve冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的治疗主要是解决需氧和供氧之间的平衡，主要手段包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。药物治疗主要降低前负荷、后负荷、心率，甚至心肌收缩力以降低氧耗，介入治疗和外科治疗重新恢复缺血心