骨科手术学课件：骨科病人的围手术期管理

1、骨科病人的围手术期管理什么是围手术期 围手术期是围绕手术的一个全过程，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一个十拿九稳的手术可以完全毁于术前准备的微小疏忽，一次成功的手术也可能失败于术后处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处理。 术前要思考的问题手术是必需的吗？病人获益有无手术禁忌？Not die on table 手术方案是否最佳？效果、创伤、花费术前准备是否就绪？不打无准备之的仗明确诊断(否

2、) 手术指征 (是)保守治疗准备手术(有)手术禁忌症(无)消除手术禁忌症行手术准备急诊手术限期手术择期手术骨科手术的类型择期手术：先后天畸形的矫正手术，骨的良性肿瘤；限期手术：恶性肿瘤，闭合性骨折；急诊手术：开放性损伤、急性脊髓神经损伤、闭合性大血管损伤、少数闭合性骨折。手术分级(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。一、术前准备行手术准备急诊手术限期手术择期手术行简单手术准备必要的骨科治

3、疗排除手术禁忌症择期手术手术交待手术的必要性取得家属理解和配合签手术同意书急诊手术的术前常规准备特别紧急手术：直接送手术室、备血、请求上级医师支援、取得相关科室的配合；急诊手术：血常规、出凝时、HBsAg、HIV、HCV、RPR、心电图、备血(二）、择(限)期手术 的术前准备(一)、必要的骨科治疗1.术前牵引有利于缓解关节、肌肉挛缩，维持复位；2.闭合骨折可先行石膏或夹板临时固定以减少患者痛苦，避免进一步损伤；3.减缓软组织肿胀：抬高患肢、药物消肿等(二)、排除手术禁忌症之一明确诊断1.详细了解病史：现病史、既往史(既往病史、手术史)、过敏史、月经史、职业及生活习惯、家族史等； 受伤史：高能、

4、低能创伤2.认真查体：不要盲目依赖检查、检验3.必要的检验：血常规、出凝血时、生化4.必要的辅助检查：X线、CT、MRI、超声 哲学：一元论(二)、排除手术禁忌症之二全身因素1.注意可能影响手术成功(进行)的他科因素；2.请相应的科室会诊协助治疗或评估病人耐受情况；3.择期手术要将内科疾病控制在许可的范围再行手术治疗。需要考虑的全身因素神经系统：2月内脑出血、脑梗心血管系统：6月内心梗史、室性心律失常（5次/分）、心功能不全呼吸系统：呼吸衰竭、严重的肺部感染、哮喘内分泌系统：血糖（13、10、8）、甲亢、长期使用激素造血系统：凝血异常、贫血其他：肝功能、肾功能、月经外科疾病对机体的影响主要脏器

5、的功能变化 全身状况 术前准备的要求 一类 级局限，无或极小基本正常 良 好勿需准备 级较少，易纠正早期，代偿期 较 好一般准备 二类 级较明显轻度，失代偿期 差准备，纠正失偿脏器的功能 级严重严重，失代偿期 极 差(二)、排除手术禁忌症之二局部因素1.局部有感染；2.软组织肿胀(覆盖)；3.其他。 (五)、拟定手术方案 1.手术的核心方式：内固定、植骨、截骨、神经减压、神经吻合、血管吻合、肌腱吻合、皮瓣2.手术的入路；3.手术体位；4.可能使用的固定材料、手术器械；5.合适的麻醉。 （六）、为手术的具体实施作准备1.适应性锻炼：床上排便、拉伸气管2.饮食管理：以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误

6、吸入肺。术前要禁食12h，禁饮6h；3.肠道准备：骨科一般勿需准备，排便可减缓腹胀，必要时可灌肠；4.备皮：定义、内容、范围（P）。5.备血：血型、估计出血量、签署输血同意书失血量的估计1）小纱20ml、大纱50ml（称重）、无菌单、吸引量（扣除冲洗量）；2）失血量（ml）（术前Hct失血后Hct）/术前Hct*体重（kg)*7%； 第三间隙、肢体肿胀3） 1个单位约120ml浓缩红细胞(相当200ml全血）可提高HGB5g/L，HCT1.5%；纠正术前贫血。麻醉中补液量的估计1.正常维持量：1.5-2ml/Kg/h*估计手术时间2.禁食缺失量：正常维持量*禁食时间，1/2、1/43.麻醉丢失

7、量：血管扩张、呼吸道蒸发4.手术创伤丢失：2ml/Kg/h、4/Kg/h、6/Kg/h5.电解质：100ml含Na2.5mmol/L、K2.5mmol/L、CL5.0mmol/L6.若出汗、发热应增加液体入量。（六）、为手术的具体实施作准备之二6.术前导尿：全麻均要导尿除非手术时间很短，估计创伤很小，出血很少；其他手术依据手术时间长短。7.术前用药1）术前使用镇静药如鲁米那钠100mg im术前30分，阿托品0.5mg抑制腺体分泌；2）抗生素：术前30分钟到2小时内，手术超过3小时或出血超过1500ml重复使用1次。（七）、其他8.挑选手术器械、冰冻、术中摄片；9.告知患者或家属手术可能出现的

8、意外情况或并发症，并签署手术同意书；10.书写好术前小结。二、术后管理（一）、术后早期全身管理之一1.手术病人的搬运：2.麻醉反应；3.观察生命体征：眼睑、末稍肤温、脉搏、血压；4.全身支持：1）输血；2）饮食；3）补液。（一）、术后早期全身管理之二5.术后饮食：骨科手术一般不干扰胃肠道，可在麻醉清醒6h后进食；6.止痛：非甾体类(NSAIDS)或阿片类如：强痛定；7.排尿：1）一般能自行排尿；2）不习惯床上排尿；3）腰、硬麻：导尿8.预防感染：术后注意监测血常规、体温。9.预防消化性和应激性溃疡：脊髓损伤、脑外伤骨科清洁手术预防性使用抗生素的原则1.I类切口一般不使用抗生素，下列情况可以使用抗生素： 1）有植入物：如人工关节、内固定材料 2）手术时间超过3小时、手术范围大 3）年龄大于70岁 4）免疫缺陷、营养不良 5）恶性肿瘤放化疗中 6）糖尿病血糖控制不佳 骨科清洁手术预防性使用抗生素的原则2.首选一、二代头孢类抗生素，过敏可用克林霉素3.给药时机：切皮前2小时至30分钟4.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追