技能四 压疮的预防和护理

1、实训一 生活支持护理技能 压疮的预防和护理1【临床案例】 张女士，65岁,身高1.66米，体重46kg，因脑中风导致右半身瘫痪近五个月，期间下床活动很少。昨日病人自觉骶尾部疼痛，家人发现局部已有很多大小不等的水泡。今日早8时入院，经检查诊断为“压疮期”。你应如何按护理程序为病人做好压疮的预防和护理？活动分析1病人右半身瘫痪，应协助病人进行适量活动，防止肌肉萎缩和关节挛 缩。病人卧床时间长、年龄大、且体质消瘦，在解决现存健康问题的同时 应注意预防其它部位发生压疮。告知病人及家属预防压疮的重要性，并教会病人及家属家居预防的常 用措施，做好健康教育。2【压疮的预防和护理程序】评估计划实施 相关知识问

2、答评价3评估 病人年龄，病情，肌肉强度、关节活动度 压疮产生的原因，受压处皮肤状况 病人心理状态，对压疮的认识和合作程度4计划护士 仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩用物 （1）翻身记录卡，50乙醇，盛有热水的水壶，治疗碗，面盆，便 盆及便盆布，棉圈 （2）有条件可准备电动按摩器、海绵垫褥或气垫褥，红外线灯或紫 外线灯等病人 了解压疮的预防和护理措施，愿意配合。环境 安静、整洁，必要时屏风或帷帘遮挡5实施协助排便 全背按摩局部按摩对症护理体位安置6 携用物至床旁，核对，向病人做好解释工作。将床旁椅放于床尾右侧，距离床约50cm，帮助病人脱裤屈膝，协助病人排便，一手扶托病人的腰骶部，一手将便盆置于

3、病人臀下（注意保护骶尾部，防止水泡破裂，不可使用掉瓷的便盆，必要时可在臀下垫一软垫）排便完毕，一手抬起病人腰骶部，一手取出便盆，盖上便盆布，放于床尾右侧，协助病人穿好裤子7 协助病人取健侧卧位，在面盆内准备好温水，协助病人露出背部，实施全背按摩，用热水擦洗全背，从颈部肩部背部臀部，依次擦洗，至少2遍，注意保护骶尾部受压区域，将50的乙醇倒入治疗碗内，以两手或一手蘸少许，护士站于病人右侧，左腿弯曲在前，右腿伸直在后，从病人臀部上方开始（避开骶尾部），沿脊柱旁向上按摩，力量要足够刺激肌肉组织至肩部时，手法较轻，转向外下至腰部，再右腿弯曲在前，左腿伸直在后，如此有节奏的按摩数次（至少3次）用拇指指腹

4、由骶尾部（避开压疮处）开始沿脊柱按摩至第七颈椎处8全背按摩9 预防按摩：蘸少许50的乙醇，以手掌大、小鱼际部，紧贴局部皮肤，由轻到重，再由重到轻，作压力均匀的向心方向按摩，每次约35min如局部呈现压疮的早期症状，按摩时不要在该处重压，可用拇指指腹以环状动作由近皮肤受损处向外按摩条件许可，可使用电动按摩器按摩10 对未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不可剪去表皮，涂上消毒液，用无菌敷料包扎，每次协助病人翻身，都要仔细观察骶尾部的情况，用红外线或紫外线灯进行局部照射治疗，每日2次，每次10min15min11 （以仰卧位为例）腰部用一个小

5、枕头或海绵垫支持，在骶尾部放1个大小合适的棉圈（棉圈透气性要好）头颈部垫一软枕，让头颈部自然稍微弯曲患肢功能位：肩部上抬前挺，上肢外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展并稍分开，整个上肢可放于枕上，健侧上肢自然放置，促进舒适，手肘下可放一软枕患肢功能位：下肢稍向内夹紧并稍外旋，患侧大腿外下侧放置一软枕防止外旋足跟部垫海绵垫也可采用支被架，减轻盖被对足部的压力，还可采用气垫床或电动旋转床等 （可口述）整理床铺，移回床旁椅，核对，感谢合作洗手，记录12评价效果 原有压疮有所好转或痊愈，其他部位无压疮发生操作 手法正确，动作轻巧 翻身时无推、托等动作 取放便盆时，便盆与皮肤未发生摩擦 暴露病人

6、身体适度，保护隐私 用物按照消毒技术规范及医疗废物管理条例 做相应处理护患沟通 沟通亲切、自然、有效，注重健康教育13相关知识一、压疮发生的原因有哪些？ 1局部组织长期受压卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久，出 现血液循环障碍而发生营养不良，常见于昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体 弱、营养不良和水肿等病人。造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力 和剪力，通常是23种力联合作用所致。 2理化因素刺激长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流 液、大便等的浸渍时，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。 3使用石膏、绷带、夹板时，衬垫不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不 良。 4机

7、体营养不良全身营养不良和水肿者，皮肤变薄，抵抗力减弱，受压后 容易破损；营养摄入不足，则蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎 缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护，引起血液循环障碍，因而发生压 疮。14二、压疮的易发部位有哪些？ 压疮易发生于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。卧位不同，受压点及好发部位也不同。 1.仰卧位 好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、 足跟部。 2.侧卧位 好发于耳廓、肩峰部、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外 踝处。 3.俯卧位 好发于耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂 嵴、膝部、脚趾处。 4.坐位 好发于坐骨结节。15三、

8、压疮分几期?各期的表现是什么？ 根据压疮的发展过程和轻重程度不同，可分为三期： 1瘀血红润期此期为压疮的初期。局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现暂时性血液循 环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30 min后，皮肤 颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未受到破坏，为可逆性改变， 若能及时去除原因，可阻止压疮的发展。 2炎性侵润期红肿部位如继续受压, 血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静 脉瘀血。受压表面呈紫红色, 皮下产生硬结，表皮有水疱，有痛感。 3溃疡期 静脉血液回流受到严重障碍，局部瘀血致血栓形成，组织缺血缺氧。 轻者表皮水泡逐渐扩大破溃，真皮创面有黄色渗出物，感染后脓液流 出

9、，溃疡形成；重者坏死组织侵入真皮下层和肌层，脓性分泌物增 多，坏死组织呈黑色，有臭味，感染向周围及深部扩展，可深达骨 骼，甚至可引起败血症，危及病人生命。16四、对压疮的各期如何进行治疗和护理？ 压疮发生后，应在积极治疗原发病的同时，实施全身治疗，增加营养的摄入，增强机体抵抗力，并加强局部治疗和护理。1 瘀血红润期此期护理原则是去除致病原因，加强护理，防止压疮继续发展。如增加翻身次数，避免局部组织受压过久；避免潮湿摩擦的刺激；改善全身营养状况等。2 炎性侵润期此期护理原则是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破小水疱要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水疱可用无菌注射器抽出疱内液(不必剪去水疱表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。另外配合使用红外线或紫外线照射治疗，可起到消炎、干燥、促进血液循环的作用。3 溃疡期此期的护理原则是解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合。用0.9%氯化 钠注射液、0.02呋喃西林、15000高锰酸钾溶液冲洗，局部用保湿敷料（如透明胶、水凝胶、水胶体或新鲜鸡蛋内膜）保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。严重时，先清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促