事故预防理论课件

1、事故预防理论第1页，共94页。前 言 严格的管理和严厉的法治是必需的，但并不是我们安全生产的目的和全部。 目的减少以至消除人身伤害和财产损失事故，提高效益。 因此，安全管理和技术人员还应该学习事故预防知识，掌握事故预防对策。第2页，共94页。预期解决的问题一、什么是事故？二、事故是可以预防的吗？三、事故产生的原因是什么？四、如何预防事故的发生？第3页，共94页。内 容一、事故的涵义二、事故的可预防性三、事故致因理论与模型四、事故预防工作第4页，共94页。一、事故的涵义一般来说： 事故 人身伤害 事故 物体损坏那么 事故 ？第5页，共94页。美国人海因里希认为：“事故是非计划的、失去控制的事件。

2、”美国人塔兰茨认为：“事故未必是致伤的或造成破坏的事件，它妨碍任务的完成”日本人青岛贤司认为：“事故是人个人或集体为了实现某一意图而采取的行动过程中，突然发生了与人的意志相反的情况，迫使这种行动暂时地或永久地停止的事件。”(如11.12事故）续一、事故的涵义第6页，共94页。 我国安全生产界：“事故是指在生产活动过程中发生的一个或一系列非计划的（即意外的），可导致人员伤亡，设备损坏、财产损失以及环境危害的事件（incident）。”续一、事故的涵义第7页，共94页。有关说明： 1. 事故是一种事件，可以（但不一定?）造成伤害或损坏。 2. 事故是非计划的（意外的），因此是随机的。 3. 事故是

3、与人的意志相反的，不是人所愿意接受的。 4. 事故使人的行动目的、物体的功能等受到影响。一、事故的涵义第8页，共94页。事故自然事故人为事故(与人有关系)非生产事故生产事故财产损失事故人身伤亡事故险肇事故轻伤重伤特大伤亡死亡重大死亡一、事故的涵义第9页，共94页。在生产过程的事故中: 未遂事故的数量远远大于人身伤亡和财产损失事故的数量！续一、事故的涵义（冰山一角理论）第10页，共94页。 事故法则： 即著名的海因里希法则，或者称为 129300 法则。 通过大量的事故调查，海因里希发现，每330起事故中， 死亡或重伤 1 0.3% 轻伤 29 8.8% 无伤害 300 90.9%续一、事故的涵

4、义第11页，共94页。 青岛贤司调查后给出的伤亡与无伤亡的比例： 重型机械和材料工业 1 8 轻工业 132 重要意义在于指出事故（包括险肇）与伤害后果之间存在着必然性的概率原则。一、事故的涵义第12页，共94页。 防止伤害 防止事故 仅仅关注伤害事故是不够的，要对所有的险肇事故给予足够的重视！(按违章识别手册讲案例，抽油机未停机掉驴头、动火管线未加盲板险肇等)一、事故的涵义第13页，共94页。 事故预防预先采取措施防止事故的发生。 事故可预防吗？不能一概而论！先剖析一个生活中假设的小“事故”。二、事故的可预防性第14页，共94页。情节： 当天上午我打算去某公司进行谋职面试，这是努力争取到的难

5、得机会。 早餐时，太太已出门，但她忘了关火，煮在锅里的饭烧糊了。为了面试时精神饱满，只好自己清理锅具，重新制作简易的早饭。续假设案例烦心的日子二、事故的可预防性第15页，共94页。 我一边吃饭一边看钟，草草吃了饭就冲出家门。跑到汽车跟前，这才发现忙乱间将汽车钥匙（与家门钥匙在一起）忘在家里了。 不要紧，为了对付这种意外事件，平时在过道里藏着一把备用钥匙。续假设案例烦心的日子二、事故的可预防性第16页，共94页。 但是突然想起，备用钥匙前几天交给太太的弟弟了，他正帮忙选购一套音响并随时可能送过来，为防止家里无人而将钥匙交给他了。 （“冗余备用”系统失效） 续假设案例烦心的日子二、事故的可预防性第

6、17页，共94页。 只好赶紧向邻居借车，邻居家的车很少用，平时保养也很好。我一边敲门，一边想好了借车的话题。但是他告诉我，上星期他车上的发电机坏了，这天下午就要来人修理。 （又一个“备用”系统失效）续假设案例烦心的日子二、事故的可预防性第18页，共94页。 那么，公共汽车虽然慢，但总还可以保证及时赶到。但是，由于在来车的方向上发生大货车倾翻撞车事故，将道路堵死，公共汽车甚至是出租车都无法通过。 （再一个“备用”系统失效）续假设案例烦心的日子二、事故的可预防性第19页，共94页。 我只好借用邻居电话给公司秘书打电话：“实在抱歉，我今天遇上了一时难以说清的许多倒霉事，不能如约见经理了，请重新安排一

7、个时间好吗？” 我在想：下次我要准备两辆汽车、一辆出租车，要在头天晚上就准备好早餐。续假设案例烦心的日子二、事故的可预防性第20页，共94页。 秘书一边说“没问题”，一边想：对这种没信用的人，最好给他安排一个经理肯定会回绝的最不方便的时间。 （面试任务失败！）假设案例烦心的日子二、事故的可预防性第21页，共94页。 就此假设案例进行一个小调查：这一“事故”的主要原因是哪一个？1. 人的过错（如未关火、匆忙间忘带钥匙）；2. 机械故障（如汽车发电机损坏）；3. 环境影响（如公共汽车被堵）；4. 设计问题（如房门撞锁设计不良）；5. 程序不当（如太太未交代、时间未留足）；6. 材料不好（如饭易煮糊

8、）。二、事故的可预防性第22页，共94页。选择：1. 人的 2. 机械的 3. 环境的4. 设计的5. 程序的6. 材料的是不是二、事故的可预防性是不是是不是是不是是不是是不是第23页，共94页。 实际上哪一个都可以是。但是，最科学合理的答案应该是都不是！ 为什么？ 本次“事故”的根本原因在于事件因素的复杂性，是全系统出了问题。续二、事故的可预防性第24页，共94页。 就单一故障（设计、设备、 环境、操作者、程序、原材料）本身来说，都不是太严重的问题，通常不太会对我们造成大的影响，也不会引起我们很多注意。（请看下面的分析）续二、事故的可预防性第25页，共94页。 分析： 只要有一个备用系统完好

9、，则其他备用系统是否完好就无关紧要； 面试如果不重要，没有汽车、公共汽车也无所谓； 在平时，饭烧糊了不至于使我焦虑，以至出门忘了带钥匙；续二、事故的可预防性第26页，共94页。 分析： 虽然这些“故障”本身都没什么大不了的，并且我们能估计到故障会发生，并准备了备用系统，但是当它们相互联系并作用起来，问题就严重了，这是我们没有估计到的。（如：11.12硫化氢中毒事故、 7.24天然气爆炸事故）续二、事故的可预防性第27页，共94页。 分析： 本例说明：事故是由一系列原因事件引起的，事故与原因事件之间存在着因果关系。只要去除一个原因事件，打断原因链，则事故将不会发生。续二、事故的可预防性第28页，

10、共94页。 分析： 本例还说明：事故是可以预防的，但是却不能绝对避免。当事故原因之间发生系统性的、复杂的、我们始料不及的联系或配合时，事故将会发生。 续二、事故的可预防性第29页，共94页。 分析： 为了防止类似事故再次发生，我们可能会采取更多的预防措施（提前作饭、多备车辆、留足时间），但是同时带来效益的下降是否是我们所愿意承受的？二、事故的可预防性第30页，共94页。 事故可预防性的判据： 事故发生过程（原因事件之间及与结果事件的因果关系）具有可再现性（1997年“7.24”事故）； 这种因果关系是我们已经正确认识到的（四要素:人物能量和信息）； 消除原因事件的手段是具备的，并且代价是值得的

11、（科技手段、自动化技术改变工艺）。二、事故的可预防性第31页，共94页。 基于事故可预防性判据的工作领域： 事故模拟，事故调查，事故分析； 事故调查，事故分析，事故统计，事故致因理论； 事故控制（预防）对策，安全经济理论，安全法规与标准。二、事故的可预防性第32页，共94页。什么事故是可以预防的？ 一个事故可以进行有效预防，必然取决于引起该事故的所有原因事件相互的逻辑关系是恒定的、其过程是人类可以事前充分认识和干预的。 由此判断：生产系统中的许多事故是可以预防的。续二、事故的可预防性第33页，共94页。 然而，绝大多数自然灾害事故是不能预防的，如地震、海啸、飓风、洪水、陨石坠落等，只能采取预测

12、预报和救助措施，在事故发生时尽量减小损失。 本次宣讲只涉及可预防事故。二、事故的可预防性第34页，共94页。 实际上，事故的可预防性是甄别事故责任的重要依据。二、事故的可预防性第35页，共94页。 事故致因理论和模型的研究，对于认识事故规律、分析事故发生原因、采取有效控制措施等均具有重要的意义。 但由于事故的复杂性和多样性，至今还没有十分完善的事故致因理论出现。这里仅介绍几个国内外较流行的理论。三、事故致因理论与模型第36页，共94页。（一）事故因果连锁理论（二）能量意外转移理论（三）系统事故模型（四）轨迹交叉论三、事故致因理论与模型第37页，共94页。（一）事故因果连锁理论海因里希因果连锁理

13、论 为最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。续三、事故致因理论与模型第38页，共94页。（一）事故因果连锁理论海因里希因果连锁理论 事故因果连锁过程包括如下 5 种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）续三、事故致因理论与模型第39页，共94页。MPHDA 多米诺骨牌事故连锁理论海因里希因果连锁理论 上述事故因果连锁关系，可以用 5 块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。（遗M）（缺P

14、）（因H）（事D）（伤A）（一）事故因果连锁理论续三、事故致因理论与模型第40页，共94页。 多米诺骨牌事故连锁理论海因里希因果连锁理论 如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。 （一）事故因果连锁理论HPMDA续三、事故致因理论与模型第41页，共94页。海因里希因果连锁理论（一）事故因果连锁理论 该理论的积极意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。续三、事故致因理论与模型第42页，共9

15、4页。PMHDA 事故连锁被打断海因里希因果连锁理论（一）事故因果连锁理论三、事故致因理论与模型第43页，共94页。复杂因果关系事故模型（一）事故因果连锁理论 集中型 多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。 事故续三、事故致因理论与模型第44页，共94页。复杂因果关系事故模型（一）事故因果连锁理论 复合型 既有一般的连锁，也有集中的连锁，相互交互，复合引起事故的发生。事故续三、事故致因理论与模型第45页，共94页。复杂因果关系事故模型（一）事故因果连锁理论 复合型 既有一般的连锁，也有集中的连锁，相互交互，复合引起事故的发生。事故三、事故致因理论与模型第46页，共94页。（二）能量意

16、外转移理论 在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。 如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。续三、事故致因理论与模型第47页，共94页。（二）能量意外转移理论 吉布森和哈登指出： 人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。续三、事故致因理论与模型第48页，共94页。（二）能量意外转移理论 麦克法兰特（Mc Farland）认为：“所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（1）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某

17、种形式的过量的能量；（2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”续三、事故致因理论与模型第49页，共94页。（二）能量意外转移理论 根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类： 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。(硫化氢中毒事故)续三、事故致因理论与模型第50页，共94页。（二）能量意外转移理论 某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。三、事故致因理论与模型第

18、51页，共94页。（三）系统事故模型 J. 瑟利人机系统方法 将人机环视作一个系统，把事故的发生过程分解为人对外界的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。续三、事故致因理论与模型第52页，共94页。（三）系统事故模型 YYYYYYJ. 瑟利人机系统方法：人和环境NNNNNN 无 危 险 面 临 危 险感觉认识行为响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？三、事故致因理论与模型第53页，共94页。YYYYY

19、Y人 和 环 境NNNNNN 无 危 险 面 临 危 险感觉认识行为响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？对危险的出现有警告吗？ 这里警告的意思是指工作环境中是否存在安全运行状态和危险状态之间可被感觉到的差异。如果危险没有带来可被感知的差异，则会使工人直接面临该危险。在生产实际中，危险即使存在，也并不一定直接显现出来。三、事故致因理论与模型第54页，共94页。YYYYYY人 和 环 境NNNNNN 无 危 险 面 临 危 险感觉认识行为响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定

20、要采取行动吗？能够避免吗？感觉到了这警告吗？ 这个问题有两个方面的含义： 一是人的感觉能力如何。感觉能力差，或注意力在别处，即使有足够明显的警告，也可能未被察觉。要依靠经验和训练。 二是环境对警告信号的“干扰”如何。如果干扰严重，则可能妨碍对危险信息的察觉和接受。要采用能避开干扰的警告方式。三、事故致因理论与模型第55页，共94页。YYYYYY人 和 环 境NNNNNN 无 危 险 面 临 危 险感觉认识行为响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识到了这警告吗？ 这个问题问的是操作者在感觉到警告之后，是否理解了警告所包

21、含的意义，即操作者将警告信息与自己头脑中已有的知识进行对比，从而识别出危险的存在。三、事故致因理论与模型第56页，共94页。YYYYYY人 和 环 境NNNNNN 无 危 险 面 临 危 险感觉认识行为响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？知道如何避免危险吗？ 问的是操作者是否具备避免危险的行为响应的知识和技能。为了使这种知识和技能变得完善和系统，从而更有利于采取正确的行动，操作者也应该接受相应的训练。三、事故致因理论与模型第57页，共94页。YYYYYY人 和 环 境NNNNNN 无 危 险 面 临 危 险感觉认识行为

22、响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？决定要采取行动吗？ 人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的，当趋利动机成为主导动机时，尽管认识到危险的存在，并且也知道如何避免危险，但操作者仍然会心存侥幸而不采取避险行动。三、事故致因理论与模型第58页，共94页。YYYYYY人 和 环 境NNNNNN 无 危 险 面 临 危 险感觉认识行为响应对危险的出现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免危险吗？ 问的是操作者在作出采取行动的决定后，是否能迅速、敏捷、正确地作出

23、行动上的反应。三、事故致因理论与模型第59页，共94页。（四）轨迹交叉理论 轨迹交叉论的基本思想是：当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量转移于人体时，伤害事故就会发生。 而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。续三、事故致因理论与模型第60页，共94页。物的原因社会因素管理缺陷不安全状态不安全行为起因物致害物肇事人受害人接触人的原因 轨迹交叉论事故模型基础原因间接原因 直接原因 事故经过事故续三、事故致因理论与模型第61页，共94页。（四）轨迹交叉理论 轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况，只有少

24、量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如日本劳动省曾对 50 万起工伤事故调查发现，只有约 4% 的事故与人的不安全行为无关，而只有约 9% 的事故与物的不安全状态无关。续三、事故致因理论与模型第62页，共94页。（四）轨迹交叉理论 在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果相互转化的：有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。（以一起交通追尾事故为例分析）续三、事故致因理论与模型第63页，共94页。（四）轨迹交叉理论 人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表

25、面的直接的原因，如果对它们进行更进一步的考虑，则可以挖掘出二者背后深层次的原因。 这些深层次原因的示例如下：续三、事故致因理论与模型第64页，共94页。（四）轨迹交叉理论直接原因 间接原因 基础原因不安全行为 管理缺陷 社会因素不安全状态 管理缺陷 社会因素续三、事故致因理论与模型第65页，共94页。 直接原因 间接原因 基础原因不安全行为 管理缺陷 社会因素不安全状态 管理缺陷 社会因素引起不安全行为的管理缺陷包括： 管理者的命令和指令错误 安全教育培训不足 没有作业监督指导 不进行定期与特殊检查 规章制度的不健全 责任制不落实三、事故致因理论与模型第66页，共94页。 直接原因 间接原因

26、基础原因不安全行为 管理缺陷 社会因素不安全状态 管理缺陷 社会因素引起不安全状态的管理缺陷包括： 维护、保养、保管不良 作业环境、条件不良 故障影响 使用错误 放置不当三、事故致因理论与模型第67页，共94页。 直接原因 间接原因 基础原因不安全行为 管理缺陷 社会因素不安全状态 管理缺陷 社会因素 引起不安全行为的社会因素包括： 基因遗传 经济、社会制度 文化、教育培训 民族习惯、社会历史 法治系统三、事故致因理论与模型第68页，共94页。 直接原因 间接原因 基础原因不安全行为 管理缺陷 社会因素不安全状态 管理缺陷 社会因素引起不安全状态的社会因素包括： 设计、制造缺陷 标准缺乏三、事

27、故致因理论与模型第69页，共94页。（四）轨迹交叉理论 轨迹交叉理论是一个较好的事故致因理论，它强调人的因素、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预防事故的发生。（98年10.1抽油机人身伤害事故）三、事故致因理论与模型第70页，共94页。 事故预防工作是安全生产的核心，又是一项复杂的、艰巨的任务，涉及的问题很多，各行业各企业有具体的内容。 这里仅对主要的原则和方法进行讲解。四、事故预防工作第71页，共94页。 一般说来，事故预防工作包括两大领域： （一）事故分析 （二）事故预防对策四、事故预防工作第72页，共94页。（一）事故分析 事

28、故分析的目的是寻求事故发生的原因和规律，为制定事故预防的有效措施提供依据。 事故分析又可分为： 事前分析 (风险辨识) 事后分析 四、事故预防工作第73页，共94页。（一）事故分析 事前分析是在正常生产过程中，为防止事故的发生而对事故因素（或称危险因素）进行的全面分析。（安全预评价：火灾爆炸指数法、预先危险性评价LEC法、检查表法等） 分析方法有统计分析法（控制图、主次图、饼图等）和系统分析法（特性因素图、事件树、事故树等）。四、事故预防工作第74页，共94页。（一）事故分析 事后分析是针对已发生的事故所作的分析，它利用事故调查和分析手段，客观了解事故的实际原因，取得事故预防所需的宝贵资料。

29、事后分析的任务主要包括以下7个方面：续四、事故预防工作第75页，共94页。事后分析的主要任务： 1.通过事故调查，了解事故真实过程； 2.分析事故发生的直接、间接和基础原因； 3.了解事故后果和经济损失； 4.分清有关人员的责任； 5.认识事故的规律，寻求有效措施； 6.综合统计，宏观预测和控制； 7.积累安全教育、标准、科研的资料。四、事故预防工作第76页，共94页。（二）事故预防对策安全技术安全文化安全管理三大手段四、事故预防工作第77页，共94页。（二）事故预防对策 安全技术措施主要是针对物的不安全状态所采取的技术手段，一般应在系统规划设计阶段就采取。 可分为两大类： 预防事故发生的措施

30、 减少事故损失的措施 以前者为主。四、事故预防工作第78页，共94页。（二）事故预防对策 预防事故发生的安全技术措施有 8 种： 根除或限制危险因素，包括 低能量（代替） 高能量 低电压（代替） 高电压 不燃（代替） 可燃 平滑（代替） 尖利 无腐蚀（代替） 有腐蚀 稳定（代替） 失衡等等。续四、事故预防工作第79页，共94页。 预防事故发生的安全技术措施有 8 种： 屏蔽与隔离，包括 危险源处屏蔽 人与危险源之间隔离 人身防护 相互作用物质隔离续（二）事故预防对策四、事故预防工作第80页，共94页。 预防事故发生的安全技术措施有 8 种： 连锁，一般与屏蔽或隔离措施联合使用。 薄弱环节，采用

31、超过一定破坏阈值时自动失效的装置。续（二）事故预防对策四、事故预防工作第81页，共94页。 预防事故发生的安全技术措施有 8 种： 提高强度 增加距离 ，增加人员或其他设施与危险因素的距离。 取代人员 警告信息，声、光、电报警与标志、信号。（二）事故预防对策四、事故预防工作第82页，共94页。 应用能量意外转移理论的安全技术措施有：（2）限制能量（重大危险源GB）（3）防止能量蓄积（4）降低能量释放速度（5）开辟能量异常释放的渠道（6）设置屏障（7）人与能量时空隔离（8）设置警告信息以上措施应综合使用，尽早使用。（1）用较安全的能源替代危险大的能源（二）事故预防对策四、事故预防工作第83页，共94页。减少事故损失的安全技术措施有： 缓冲：吸收动能的装置。 远离：远离人群、物体。 阻隔：封闭在一定的空间内。 个体防护 转移：以较小的损失避免重大损失。 避难与救援：系统应提供这类设施。（二）事故预防对策四、事故预防工作第84页，共94页。 安全管理措施是安全技术措施的保障，又是安全文化措施的基础，因此具有十分重要的地位。 安全管理措施涉及很多方面的内容，安全生产法和其他法规给出了企业安全管理的原则要求和规定(突出表现为：要求建立应急预案和安全评价)，