临床实验室管理学：5 临床实验室的室间质量评价

1、临床实验室的室间质量评价临床实验室的质量控制:室内质量控制是为了保证检验结果的重复性（精密度）或稳定性而采取的一系列行之有效的措施。室内质控是实验室质量控制的核心，也是做好室间质评工作的基础和前提。室间质量评价 是为了保证检验结果的可比性（准确度）而进行的一种实验室间比对（能力验证活动）。第一节室间质量评价的目的、作用和类型一、室间质量评价的概念、起源和发展 概念：室间质量评价（external quality assessment，EQA）是是多家实验室分析同一样本，由外部独立机构收集和反馈实验室测定结果，并以此评价实验室对某类或某些检验项目的检测能力的一种学术活动，也被称作能力验证。能力验

2、证（proficiency testing，PT）是通过实验室间的比对判定实验室的校准/检测能力的活动。它是为确定某个实验室进行某项特定校准/检测能力以及监控其持续能力而进行的一种实验室间比对。按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准/检测的组织、实施和评价的活动称为实验室间比对。 在具体实施过程中，室间质量评价活动是由卫生部及各级卫生行政部门或受其委托的权威实验室，定期、不定期地对各参评实验室进行技术考核，从而对各参评实验室的实验条件、仪器设备、人员素质、结果质量等作出评价的一种学术活动。 这一学术活动过去曾用室间质量调查、室间质量比较、外部质量和室间质量控制等名称

3、。现WHO推荐统一使用“室间质量评价”这一术语。起源和发展： 室间质量评价的主要作用是通过检测结果的准确度（可比性）对各参评实验室的技术状况、操作方法、仪器性能、及个人操作水平等作出评价。当然，这种评价是回顾性的，因为它不可能对已发出的实验结果进行质量控制，它的主要目的是对各参评实验室自己不能发现的误差进行评价而不是控制。二、室间质量评价的类型 室间质量评价计划通常分为六种类型，即实验室间检测计划、测量比对计划、已知值计划、分割样品检测计划、定性计划和部分过程计划。我国各级临床检验中心组织的室间质量评价为实验室间检测计划。已知值计划和分割样本检测计划也可以在临床实验室应用。(一)、实验室间检测

4、计划 实验室间检测计划是由组织者选择质控物，同时分发给参加计划的实验室进行检测，完成检测后将结果报至室间质量评价组织者与靶值或公议值比对，以确定本实验室该项检测与其他实验室的异同。政府、实验室认可机构等组织在判定实验室的检测能力时，通常采用该类型的实验室间检测计划。为保证室间质评活动的检测结果能真正反映出实验室的能力和水平，要求每次比对中提供给参加者的控制物必须充分均匀，从而保证出现的任何极端结果均不能归因于质控物的变异。 (二)、分割样本检测计划 将样本如新鲜血分成两份或几份，每个检测系统或实验室分析其中的一份，从而判断不同检测系统和实验室检测结果差异程度的评价方法叫做分割样本检测计划。 进

5、行此类计划需要保留足够的样本，以便由另外的实验室做进一步的分析。在该计划中如其中的一个实验室由于使用了参考方法和更为先进的设备，可以认为该实验室的检测是在较高的技术水平即较低不确定度上进行的，其结果可作为参考区间，该实验室可作为顾问实验室或指导实验室。 (三)、已知值计划 已知值计划是指组织者将已通过参考实验室定值的检测样本发放给其他实验室，将其测定的结果与已知的测量值进行比对。被检测样本可以是新鲜血、质控物或参考物。三、室间质量评价的目的和作用 室间质量评价作为一种质量控制工具可以帮助实验室提高检验质量，通过分析实验中存在的问题，采取相应的措施，从而提高实验室检验结果的准确性，避免可能出现的

6、医疗纠纷和法律诉讼。室间质量评价的主要作用如下：（一）、识别实验室间的差异，评价实验室的检测能力；（二）、识别问题并采取相应的改进措施；（三）、改进分析能力和实验方法的依据；（四）、确定重点投入和培训需求 ； （五）、实验室质量保证的客观证据； （六）、支持实验室认可 ； （七）、增加实验室用户的信心； （八）、实验室质量保证的外部监督工具； （九）、是实验室人员的重要培训方式。第二节我国室间质量评价计划的程序和运作一、室间质评活动的方法临床实验室室间质量评价活动通常通过下述方法进行工作（实验室间检测计划）：（一）、定期发放质控物。 此种方法可按照每季度进行一次或每年进行三次的频度进行。各专业

7、每次向各实验室发放五份未知的样品。每份样品均事先编号，交由参评实验室进行检测。其具体步骤如下：发放样品实验检测；汇报结果统计评价；反馈结果总结分析；查找原因得到提高。这种室间质量评价的工作流程由两部分组成,即室间质评组织者内部的工作流程和参加实验室的工作流程。 室间质量评价虽然对实验室检测结果的准确性和可比性具有重要的监控作用，但也存在一些缺陷：如部分参评实验室为了得到一个较好的室间质评成绩而采用下述不合规方法：没有将室间质评的样本按照与常规样本相同的方式进行处理，而是将质控物的检测与日常检测工作割裂开来；将质控物的检测结果与其它参评实验室互通信息、互相比较；委托他人代为检测。 因此评价结果所

8、反映的可能不是实验室的正常检测水平而是它的最高水平。（二）、盲点检测为了发挥室间质量评价工作的真正作用，评价参评实验室的检测能力和真实水平，室间质量评价的组织者还常常采用特殊的监控和考核方法，即将质控物在参评实验室毫不知情的情况下，送至参评实验室，使参评实验室按照常规的检测方法进行检测并出具检验报告。这种在参评者毫不知情的情况下，将质控物制成模拟标本，送至参评实验室，从而考核参评实验室业务能力、技术水平和结果质量的评价方法叫盲点检测。这种方法的优点是可真实地了解各参评实验室的真实能力和水平。例一：美国学者Porres报告，将25种细菌直接发给各参评实验室，除了有一种鉴定错误外，其余均鉴定正确，

9、鉴定正确率为96%；而将混有质控菌株的198份标本，随临床标本一起送到参评实验室，则分离出细菌并能正确鉴定者，只有67份标本，检出率仅占33.83%。 上述两例说明：部分临床实验室的最高检测水平和日常检测水平具有明显的差距，而盲点检测正是发现这种差距的有效方法。盲点检测虽然等够对参评实验室的日常检测水平做出真实的评价，但由于其具体操作中需大量人力、物力和财力的支持，故只有对少数实验室进行评价时才能应用，在大规模的室间质评工作中往往受到多方面条件的限制而难以实施。二、室间质评样本的检测要求实验室检测室间质评样本时，必须按下述要求进行：（一）、室间质评样本必须按实验室的常规检测方法，由进行常规工作

10、的人员测试。实验室主任和样本检测人员必须在室间质评组织者提供的质评表上签字，表明室间质评的样本是按常规样本处理。（二）、实验室在检测室间质评样本的次数上必须与常规检测患者样本的次数一样。（三）、实验室在规定回报室间质评结果截止日期之前，不能与其它实验室进行关于室间质评样本结果之间的交流。（四）、实验室不能将室间质评样本或样本的一部分送到另一实验室进行分析，当室间质评组织机构确认某一实验室将室间质评样本送给其他实验室检查，则此次室间质评定成绩为不满意。（五）、实验室进行室间质评样本检测时，必须将处理、准备、方法、检验、审核的每一步骤和结果的报告文件化。实验室必须将所有记录的复印件保存至少2年，包

11、括室间质评结果的记录表格（EQA计划的说明、实验室主任和分析人员的签字、EQA样本与患者样本一样处理的文件）。（六）、实验室进行室间质评样本检测时，要求只在日常测试临床样本的主要检测方法或试验系统上进行检测。三、室间质评计划的成绩要求（一）、每次活动每一分析项目低于80%可接受成绩，则称为本次活动该分析项目室间质评成绩不满意（细菌学专业若使用其他统计和计算方式则成绩要求另列）。（二）、每次室间质评所有评价项目低于80%可接受成绩，称为室间质评成绩不满意。（三）、参加室间质评活动但未按要求上报结果定为不满意，室间质评成绩得分为0。下列情况下可暂停参加室间质评活动： 1、在规定检测室间质评样本时，

12、患者样本的检测工作暂停；2、实验室在提交室间质评结果时未能将进行室间质评样本测试的详细情况记录提交室间质评组织者。（四）、在规定的回报时间内实验室未能将室间质评的结果回报给室间质评组织者，将定为不满意，室间质评成绩得分为0。（五）、对于不满意的室间质评成绩，实验室必须进行适当的培训及采取纠正措施，并有记录。实验室对文件记录必须保存2年以上。（六）、对同一分析项目，连续2次活动或连续3次中的2次活动未能达到满意的成绩则称为该分析项目室间质评不成功。（七）、所有评价的项目连续2次活动或连续3次中的2次活动未能达到满意的成绩则称为该次室间质评不成功。四、室间质量评价成绩的评价方式（一）、样本数和样本

13、检测频率 每次活动至少5个样本，每年在相同的时间间隔内至少有3次活动。样本可通过邮寄方式提供；或由指定人员进行现场考核。（二）、靶值的确定室间质评的质控物靶值的确定有两种方法，一是通过一部分参考实验室用公认的参考方法检测的平均值，这种方法所定的值最为理想，但目前中国还没有足够数量的参考实验室，所以现在国内还难以使用此种定值方法。二是通过较大数量的参加单位所报吿的值，经统计学处理获得其平均值或中位数，然后刪除SD3的离散值后再行计算所获得的值。目前国内多采用这种方法。该方法常受参加单位数量少的影响；也受参加单位水平的影响，如果水平差的单位越多，此平均值偏差就越大。（三）、实验室分析项目的评价 1

14、、将每一分析项目的结果与10个或更多仲裁实验室90%一致或所有参加实验室90%一致得出的结果进行比较；2、对于定量的分析项目，根据结果偏离靶值的距离（偏离靶值的百分偏差或标准差的个数）来确定每一分析项目的正确结果；3、定性试验项目的可接受的性能准则是阳性或阴性；4、细菌学评分则考虑鉴定是否正确和药敏结果是否正确。五、室间质评回报结果的统计、分析与评价（一）、一般检测项目质评结果的评价方法 （二）、细菌鉴定和药敏试验结果的评价方法1、细菌鉴定结果的评价方法 目前国际上主要有三类评价方法（1）、采用百分制的评价方法。即每个菌株总分为100分，分五个档次： 、能分离主要的致病菌 得20分 科 得20

15、分 属 得20分 种 得20分 型 得20分 成绩评价：PT 80%为合格结果。 美国多采用该方法进行评价。（2）、采用3分制的评价方法。即每次发放5个菌株，每个菌株分值为3分，共计15分。每个菌株的计分方法见下表：科 属 种 得分 3 2 1 0成绩评价：PT 80%为合格结果。世界卫生组织和我国部分省份目前均采用此评价方法。（3）、统计学方法（相对计分法）。所用公式为：评价标准：得分 1.96 1.960 0 -1.96 -1.96评价 极好 较好 较差 极差根据上述公式，参评实验室得正分，说明该实验室得分比平均分高，成绩好；得负分表示比所有参评实验室的平均分低，应予改进。如得分低于-1.

16、96，则认为该实验室的成绩不佳，应予指导和帮助。此法能较为公正的评价实验室的成绩。英国等国家多采用此方法 2、药敏实验结果的评价方法 （扩散法） （2）、按级差分类：每一种药敏纸片计2分，错一个极差扣1分。如：S I （扣1分）； S R （扣2分）。 评价标准：每次质评活动共测定两株细菌对抗菌药物的敏感性，每株细菌测试五种抗菌药物（共10个药敏纸片），每个药敏纸片共计2分。PT 80%为合格结果。六、室间质量评价未能通过的原因室间质量评价未能通过可能有以下几方面原因：、校准和系统维护计划失败；、室内质量控制失控；、实验人员的能力欠缺；、结果的评价、计算和抄写错误；、室间质评样本处理不当，如冻

17、干控制物的复溶、混合、移液和储存不当；、室间质评样本本身存在质量问题；、室间质评组织者对靶值定值不准。七、室间质量评价结果的失控分析及处理程序一般来说，室间质评结果的失控分析和处理的过程、步骤及内容包括下述几个方面： （一）、收集和审核数据 应审核所有的文件(包括仪器打印结果，工作单和以电子形式储存的有关数据)。审核测试标本结果以及抄写结果之间是否一致。其内容应包括：1、书写误差的检查；2、质控记录，校准状况及仪器性能的检查；3、当可能时，重新分析原来样品和计算结果；4、评价该分析物实验室的历史检测性能。（二）、问题分类 不及格结果可分为书写误差；方法学问题；技术问题；室间质量评价样品的问题；

18、结果评价的问题；经调查后无法解释的问题等几种类型。1、书写误差：书写误差可进一步分类为（1）、结果没有正确地从仪器读数窗口抄写到报告单上（如标本的结果以相反的顺序抄写）；（2）、在报告单上未正确显示所用的仪器方法；（3）、报告单位使用错误或小数点位数错误。2、方法学问题：方法学问题可进一步分类为：（1）、仪器功能性能(如温度、空白读数、压力）未达到要求或执行不当（如使用五分类的血球计数仪进行白细胞检测时，若质控物中的白细胞是由人工制备的无细胞结构的金属或化学微粒代替，则白细胞分类无法进行），或结果不在可接受范围之内；（2）、未能定期维护仪器或维护不当；（3）、仪器校准不正确；（4）、校准物或试

19、剂的复溶和保存不恰当，或超出有效期后仍然使用；（5）、仪器未调整好；（6）、仪器数据处理功能出现问题；（7）、厂家试剂校准物，或生产厂家参数设置的问题，实验室可能需要与厂家联系来解决此类问题；（8）、标本的携带污染；（9）、自动加样器没有校准到可接受的精密度和准确度；（10）、室间质量评价样品的测定值接近方法灵敏度低限，结果不精密很难评价；（11）、仪器质量问题控制未能检出：质控物未在有效期内使用，或保存不当；在测定室间质量评价的样品时没有检测室内质控物；（12）、结果不在仪器试剂线性范围内；（13）、仪器管道堵塞；（14）、温浴时间不正确；（15）、对于微生物学：不适当的培养温度和条件；计算

20、机数据库系统微生物鉴定软件有缺陷。3、技术问题：技术问题可进一步分类为：（1）、室间质量评价的样品复溶不恰当；（2）、室间质量评价的样品复溶后检测延误；（3）、室间质量评价的样品放入仪器顺序有误；（4）、尽管质控结果不及格，仍发出室间质量评价的报告结果；（5）、质控数据虽在可接受限之内，但质控结果已显示出存在问题的趋势；（6）、不适当的质控界限规则。如果可接受的质控范围太宽，结果虽落在可接受的质控范围内，但室间质量评价的样品的结果会超过EQA的及格限；（7）、测试温度不正确的，或使用了不正确的试剂及稀释液，手工移液稀释操作不准确；（8）、形态学误差，可能有：筛查误差（细胞病理学）；错误的解释（

21、血液学、临床显微镜形态学、微生物学、外科病理学、脱落细胞学）；（9）、第二级样本管标记不正确；（10）、血液学免疫，可能有：血细胞悬液制备不适当；没有规定反应强度；未加入正确的试剂；（11）、微生物学，可能有：选择了不适当培养基；染色不充分；没有根据病情选择合适的培养、分离和鉴定步骤；结果没有反映当前分类学的进展；实验室常规未开展微生物的试验，仍对室间质量评价的微生物样本进行检测；（12）、分析未按照实验室书面程序进行。 4、室间质量评价质控物的问题室间质量评价质控物的问题包括：（1）、基质效应：有些仪器方法的性能受到EQA样品基质的影响。当室间质量评价计划以所有方法的平均值或决定性参考方法平均值进行评价时，有可能导致不及格的结果；当改用以相同组平均值评价时，如果少数实验室使用特定的仪器方法时，可能被划分在“其他方法组”或“所有方法组”，基质效应有可能就会起作用。这些少数实验室的室间质量评价的结果有可能被认为结果不满意或不及格； （2）、室间质量评价的样品均匀性差(分装液体的变异性，混匀不恰当，或冻干品加温复溶不一致)。在这种情况下，参加实验室的结果会有非常高的变异系数；（3）、细菌污染或溶血(免疫血液学、血液学室间质量评价的样品)；（4）、特定的微生物学室间质量评价的样品的问题：样品中微生物死亡；样品没有代表性（如寄生虫学的粪便样品）。5、室间质量评