口腔颌面外科学考试重点版

1、口腔颌面部损伤的特点 口腔颌面部血循环丰富在损伤时的利与弊伤后出血较多，易形成血肿组织水肿反应快而重舌根、口底、下颌下处水肿、血肿，压迫影响呼吸道通畅，导致窒息抗感染与再生修复能力较强牙在损伤时的利与弊二次弹片伤增加感染的几率诊断的重要依据牙列移位，咬合关系紊乱治疗的主要标准恢复咬合关系作为基牙颌间牵引固定易发生窒息易发生感染口腔颌面部的窦腔影响进食和口腔卫生易并发颅脑损伤伤后有昏迷史有时伴有颈部损伤颈部血肿、脊椎损伤、高位截瘫可伴有其它解剖结构的损伤腮腺受损涎瘘面神经受损面瘫三叉神经受损相应区域的麻木感面部畸形导致窒息的原因 阻塞性窒息阻塞咽喉部、上呼吸道异物阻塞喉部组织移位肿胀与血肿吸入性

2、窒息吸入气管、支气管、肺泡内窒息的急救 阻塞性窒息及时清除口鼻腔及咽喉部异物将后坠的舌牵出舌尖后约2cm处，大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外悬吊下坠的上颌骨骨块筷子、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙插入通气导管保持呼吸通畅咽部、舌根肿胀压迫呼吸道经口插入通气导管情况紧急而无适当导管环甲膜穿刺，随后改行气管切开术呼吸已停止环甲膜切开术，随后改行气管切开术吸入性窒息快速行气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的异物注意防止肺部并发症舌损伤的治疗原则 保持长度，纵向缝合防止舌体缩短分别缝合，以舌为主防止黏连粗针粗线（4号以上），深缝加褥式（进针距5mm）舌体较脆，防止肿胀撕裂颊部

3、贯通伤的治疗原则 关闭创口；消灭创面无组织缺损或缺损较少者口腔黏膜肌皮肤分层缝合口腔黏膜无缺损或缺损少，皮肤缺损大者严密封闭口腔创口，隔绝与口腔相通颊面部缺损立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复；定向拉拢缝合，遗留缺损后期修复较大的面颊部洞穿性缺损定向拉拢缝合，遗留缺损后期修复伤情允许，立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复下颌骨骨折的临床表现骨折段移位咬合错乱骨折段异常动度下唇麻痹（损伤下牙槽神经）张口受限牙龈撕裂下颌骨骨折段的移位 正中联合部骨折单发无明显移位两侧双发中间骨折段因降颌肌群后缩粉碎性骨折两侧骨折段受下颌舌骨肌牵拉向中线移位颏孔区骨折单侧前骨折段后下偏外，后骨折段前上偏内双侧前骨折段后下，后骨折

4、段前上（同时导致颏后缩、舌后坠）下颌角骨折骨折线两端均有咬肌、翼内肌附着无明显移位骨折线位于肌肉附着之前前段后下内，后段前上髁突骨折翼外肌附着上方（囊内骨折/脱帽骨折）不发生移位髁突内髁纵劈型骨折翼外肌附着下方髁突颈部（多见）翼外肌牵拉，前内移动，仍留在关节囊内上颌骨骨折的临床表现骨折线（Le Fort分类） Le Fort型骨折 上颌骨低位骨折或水平骨折梨状孔水平、上牙槽突的上方、上颌翼突缝Le Fort型骨折 上颌骨中位骨折或锥形骨折鼻额缝、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝、上颌骨侧壁、翼突Le Fort型骨折 上颌骨高位骨折或颅面分离骨折鼻额缝、鼻梁、眶部、颧额缝、翼突骨折段移位受肌牵拉移位影响

5、小，多受外力的方向或重力发生移位咬合关系错乱眶及眶周改变眼镜症状眶周瘀斑上下眼睑及球结膜出血眼球移位，出现复视颅脑损伤脑脊液瘘骨折的治疗原则 解剖复位兼顾形态与功能功能稳定性固定无创外科早期功能性运动骨折的治疗原则 解剖复位兼顾形态与功能功能稳定性固定无创外科早期功能性运动开放复位坚强内固定的适应证 多发性或粉碎性上、下颌骨骨折全面部骨折有骨缺损的骨折大的开放性的骨折明显移位的上下颌骨骨折无牙合及萎缩的下颌颌骨骨折感染的下颌骨骨折髁突骨折保守治疗适应证 儿童髁突骨折关节囊内骨折移位不大的髁突骨折髁突骨折的手术指征 髁突明显向内下移位成角畸形大于45下颌支高度明显变短5mm闭合复位不能获得良好的

6、咬合关系髁突骨折片向颅中窝移位髁突向外移位并突破关节囊髁突粉碎性骨折颧骨骨折的临床表现 颧面部塌陷畸形张口受限压迫颞肌、咬肌，阻碍冠突运动眶及眶周改变眶周瘀斑上下眼睑及球结膜出血眼球移位，出现复视神经症状眶下神经、面神经颧支骨折的二期愈合过程血肿形成 48h血肿机化 2472h骨痂形成 12w骨痂改建 2w后下颌骨骨折临床愈合 68w下颌骨骨折骨性愈合 56m涎石常发生于下颌下腺的原因下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，分泌液黏滞，钙含量高，钙盐易沉积下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动，导管长，全程曲折排唾障碍的临床表现进食时，腺体肿大，自觉胀感和疼痛；停止进食后不久，

7、腺体自行恢复，疼痛随之消失涎绞痛疼痛剧烈，呈针刺状伴同侧舌或舌尖痛，并发射至耳颞部导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少量脓性分泌物自导管口溢出双手触诊可触及导管内硬块，并有压痛引起腺体继发感染，并反复发作舍格伦综合症的临床表现眼干（干燥性角结膜炎）口干（镜面舌）唾液腺及泪腺肿大其它外分泌腺受累（鼻腔；喉和支气管；汗腺、皮脂腺）结缔组织病各类唾液腺肿瘤的临床表现良性肿瘤生长缓慢、无痛、无黏连、表面光滑或呈结节状、无功能性障碍恶性肿瘤生长较快、疼痛、浸润生长、黏连、功能性障碍侵犯舌神经舌麻木侵犯舌下神经舌瘫侵犯骨膜与下颌骨融合固定腮腺肿瘤腮腺浅叶肿瘤占80%；耳前、耳下、腮腺后下极肿物腮腺深叶肿瘤突向咽

8、旁间隙(咽侧膨隆，软腭肿胀）；下颌角后缘与乳突间（哑铃状，固定）腮腺副叶肿瘤颊部肿块（颧弓、颧骨下）下颌下腺肿瘤下颌下三角区肿块舌下腺肿瘤由于位置关系不易被患者察觉小唾液腺肿瘤腭部最常见；不发生于中线及硬腭前部（无腭腺）；固定不移动（不能依此判定良恶性）；良性肿瘤压迫性吸收；恶性肿瘤侵蚀性破坏；磨牙后腺黏表癌多见舌腺舌根部恶性者多见；疼痛、异物、吞咽困难；易转移唇腺上唇多于下唇；唾液腺肿瘤的治疗原则从包膜外正常组织进行，同时切除部分或整个腺体面神经的处理无黏连保留轻度黏连，尚可分离保留+放疗术前面瘫/术中发现面神经穿过瘤体/高度恶性切除+面神经修复术一般不进行颈淋巴结清扫多形性腺瘤易复发的原因

9、包膜常不完整，或包膜中有瘤细胞包膜和瘤体间黏着性较差手术中肿瘤破裂，造成种植性复发多形性腺瘤的临床表现（唾液腺肿瘤最常见者）又称混合瘤，属临界瘤肿瘤成分：肿瘤性上皮组织+黏液样或软骨样间质分型：细胞丰富型（易恶变）；间质丰富型（易复发）好发人群：3050岁，女性多见好发部位：腮腺，小唾液腺多见于腭腺生长方式：生长缓慢，常无自觉症状与周围组织关系：界限清晰，无黏连，可活动（硬腭部及下颌后区除外）扪诊：质地中等，呈结节状，高起处常较软（囊性变），低凹处常较硬（实质性组织）Warthin瘤的临床表现又称腺淋巴瘤、乳头状淋巴囊性瘤，为良性肿瘤肿瘤成分：肿瘤性上皮组织+淋巴样间质（与淋巴结相关）好发人群

10、：4070岁，男性，抽烟好发部位：腮腺后下极扪诊：质地较软，呈圆形或卵圆形，表面光滑，有时有弹性感呈多发性有消长史（淋巴样间质已发生炎症反应）99mTC核素显像呈热结节状，术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面有囊腔形成，内含干酪样或黏稠液体黏液表皮样癌的临床表现（唾液腺恶性肿瘤中最常见者）好发人群：3050岁，女性居多好发部位：腮腺，发生在磨牙后腺者多为黏表癌分型：高分化；低分化（指导治疗）高分化黏液表皮样癌与多形性腺瘤相似（多见）生长缓慢，无痛，边界清或不清，质地中等偏硬，呈结节状腭部及磨牙后区者可呈囊性，表面黏膜呈浅蓝色（与囊肿鉴别）面神经可受累，很少出现面瘫症状转移少见，预后较好低分化的粘液表皮样

11、癌可有疼痛，边界不清，黏连常累及面神经淋巴转移率高，可由血行性转移，术后易复发，预后差腺样囊性癌的临床表现分类：腺性/管状型（分化好）；实性（分化差）好发部位：腮腺及腭部小唾液腺，舌下腺肿瘤多为腺样囊性癌嗜神经性易沿神经扩散，常有神经症状（追踪性切除神经）浸润性极强，与周围组织无界限（常规扩大手术正常周界；冰冻切片）易侵入血管，造成血行性转移，转移部位以肺多见（常规定期胸片；术后化疗）颈淋巴结转移率低（不必行选择性颈淋巴结转移）沿骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团块，脱钙不明显时，X线片无明显骨质破坏(不能依靠有无骨质破坏判断颌骨被肿瘤侵犯与否)单纯性化疗不能达到根治，配合术后化疗可降低复发率除实

12、性型外，肿瘤生长缓慢，患者可长期带瘤生存TMD的临床表现 下颌运动异常正常：开口度3.7cm，开口型不偏斜，呈“”开口度异常（过大或过小）开口型异常（偏斜或歪曲）关节绞锁 开口和咀嚼运动时关节屈或关节周围肌群疼痛弹响和杂音弹响音 可复性关节盘前移位破碎音 关节盘穿孔、破裂或移位摩擦音 骨关节病骨、软骨面粗糙头痛耳症 包括耳闷、听力下降、耳鸣，涉及下颌锤韧带TMD的临床分类 咀嚼肌紊乱疾病结构紊乱疾病关节炎性疾病骨关节病或骨关节炎TMD的防治原则 遵循合理的、合乎逻辑的治疗程序可逆性保守性治疗（服药、理疗、封闭、合夹板）不可逆性治疗（调合、正畸）关节镜外科和各种手术治疗以保守治疗为主，采用对症治

13、疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗减弱和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素（合因素、咀嚼硬物）减弱和消除自身免疫反应（清洗关节腔内免疫复合物、皮质激素类药物关节腔内注射）改进患者全身状况和精神状态进行医疗知识教育，是患者能进行自我治疗、自我关节保护、改善不良生活习惯颞下颌关节急性前脱位的临床表现 双侧髁突急性前脱位下颌运动异常病人呈开口状，唾液外流，咀嚼吞咽困难，呈开合/反合下颌前伸，两颊变平，因而脸型变长髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突X-Ray示：髁突位于在关节结节前上方单侧髁突急性前脱位颏部中线偏向健侧，健侧后牙呈反合状关节内和关节外强直的鉴别诊断 鉴别点关节

14、内强直关节外强直病史化脓性炎症病史、损伤史口腔溃烂、上下颌骨折病史、烧伤及放射治疗史颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形畸形较轻合关系严重错乱轻度错乱X线征关节间隙消失关节部融合呈骨球状（纤维性关节间隙模糊）关节部正常上颌和下颌支间间隙可以变窄，密度升高关节内强直的临床表现：开口困难进行性张口困难（纤维性），最终完全不能开口（骨性）儿童由于下颌体的弹性及颅颌连接处不全骨化，用力张口尚有数毫米动度面下部发育障碍多发生于儿童单侧患侧下颌体、下颌支短小，相应面部丰满， 健侧下颌生长发育正常，面部扁平、狭长（易误诊健侧为强直侧）双侧小颌畸形面容（下颌内缩、后退上颌略显前突）下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向

15、下突出阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合关系紊乱髁突活动减弱或消失X-Ray正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏关节间隙消失，髁突和关节窝融合成骨球状致密团块致密骨性团块波及下颌切迹，使正常冠突、颧弓、下颌切迹影像消失，下颌支与颧弓甚至完全融合呈T状关节外强直的临床表现开口困难口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形髁突活动度减弱或消失X-Ray示关节部、关节间隙正常，有时可见大小不等的骨化灶唇腭裂序列治疗的内容 尽早建立与患儿、家长的联系最初接诊的医师应对患儿的全身健康情况进行全面的评估组织TEAM成员对患儿进行集体会诊，就患儿（畸形情况、全身健康情况）、患儿家庭情况（经济

16、、文化、生活环境、卫生保健条件）及家长具体要求，制定具体的序列治疗内容、程序和时间表。TEAM成员按病人序列治疗时间表完成本专业内容的治疗治疗内容应在整个序列治疗的过程中根据具体情况予以调整制定治疗效果的（专科、专项、阶段性、最终）评定标准对全部治疗文件予以管理下三角瓣法及旋转推进法的优缺点比较 优点缺点下三角瓣法（Tennison法）定点明确，初学者易掌握能恢复患侧上唇应有高度要切除部分正常唇组织有损正常人中的解剖形态鼻底封闭不理想鼻小柱歪斜不易矫正旋转推进法（Millard法）切除组织少鼻底封闭好鼻小柱歪斜获得较好矫正定点灵活性大，初学者不易掌握度唇裂患者，患者唇高略显不足腭裂的临床表现与

17、特点 腭部解剖结构异常吸吮功能障碍口腔内难以形成负压腭裂语音腭咽闭合障碍发元音过度鼻音发辅音鼻漏气口鼻腔自洁环境改变牙列错乱听力降低腭帆张肌和腭帆提肌附着异常，咽鼓管开放能力差，易患分泌性中耳炎颌骨发育障碍上颌发育不足，下颌发育过度整复手术的基本原则 封闭裂隙，延长软腭长度尽可能将移位的组织结构复位减少手术创伤，保留腭部的营养和运动有关的血管、神经和肌附着点，达到重建良好腭咽闭合功能的目的腭裂手术治疗的术后并发症 咽喉部水肿气管插管的损伤和压迫手术对眼部的损伤出血术后早期出血术中止血不全术后晚期出血创口感染窒息感染打鼾及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气量综合征（术前确认有无扁桃体肿大）创口裂开或穿孔（

18、腭瘘）主要原因两侧黏骨膜松弛不足腭部较大面积穿孔供应腭瓣的血管神经束在术中切断腭裂手术术后咽喉部水肿的防治措施 选择适宜大小的插管，防止导管对气管壁的持续性压迫插管动作熟练轻巧，减少损伤手术时操作仔细、轻巧，止血必须彻底，减少对组织损伤和避免血肿的形成关闭创面时，确认两侧缝合层次正确无误术后给予适量激素正颌外科的治疗步骤和程序术前正畸治疗确定手术计划完成手术前准备正颌外科术后正畸和康复治疗随访观察术前正畸的作用和目的矫治错位牙消除牙的代偿性倾斜排齐牙列调整不协调牙弓与合关系消除合干扰使术中能将切开的骨折段顺利移动至设计的矫治位置，并建立良好的合关系正颌手术术后并发症呼吸道梗阻出血感染牙和骨坏死

19、局限性骨密质层坏死软组织张力过大或覆盖不全，小区域骨质暴露单纯性牙髓坏死水平截骨线损伤牙周组织或牙根（至少5mm）大块的骨质坏死牙-骨复合体软组织蒂设计不当或过度分离骨愈合不良及错位愈合神经损伤游离皮片的种类和特点表层皮片组成：表皮层+真皮乳突层厚度：0.20.25mm优点：生活能力和抗感染能力强供皮区不形成增厚瘢痕，痊愈后可再取缺点：收缩大，易挛缩质地脆弱，不能耐受摩擦和负重色素沉着严重在肌腱和肌束等部位生长后，易产生挛缩性功能障碍中厚皮片组成：表皮层+一部分真皮层分类：薄中厚皮片（0.370.5mm） 厚中厚皮片（0.620.75mm）优点：收缩小较柔软，耐受摩擦和负重色素沉着轻微全厚皮片组成：表皮+真皮全层优点：收缩小柔软而富有弹性，活动度大，能耐受摩擦和负重色泽变化小带脂肪的全厚皮片组成：表皮+真皮全层+薄层脂肪优点：保存真皮下血管网收缩小，适用于肌腱或肌暴露处缺点：皮肤存活后，表面呈花斑状色素改变游离皮片的适应证大面积的浅层组织缺损面颈部全厚or厚中厚口腔内薄中厚有感染的肉芽组织表层游离皮瓣的种类和特点带蒂皮瓣随意皮瓣（random flap）特点：没有知名血管，设计时长宽比例受限移位皮瓣：即对偶三角瓣/Z成形术，由皮肤三个切口连接成Z型，构成