如何解读细菌学检验报告

1、如何解读细菌学检验报告你知道吗？（1）有关病原菌与报告解读下列哪些细菌属于条件致病菌？ A 大肠埃希菌 B 铜绿假单胞菌 C 肺炎克雷伯菌 D 白喉棒状杆菌下列哪些菌属于条件致病真菌？ A 念珠菌 B 曲霉菌 C 卡氏肺孢子菌 D 隐球菌判断题：所有的阴性报告都表示没有感染所有报告的细菌均为病原菌2你知道吗？（2）有关细菌耐药与用药选择选择题：A.天然耐药；B.少见的耐药 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类药物耐药属于： 葡萄球菌对万古霉素耐药属于：产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌下列哪些药物不能选用 A 青霉素类 B 头孢类 C 氨曲南 D 碳青霉烯类治疗MRSA最有效的药物是 A 苯唑西林

2、 B 头孢唑啉 C 亚胺培南 D 万古霉素3“沟通、理解、合作”是当前临床医生与细菌检验人员之间最缺乏的，也是最应该做到的。4主要内容正常菌群与病原菌药敏试验与报告解读经验用药与目标用药5一、正常菌群与病原菌 正常菌群的概念与分布 致病菌与条件致病菌 各类标本中的常见病原菌6正常菌群的概念正常菌群：在人的体表及与外界相通的口腔、鼻咽部、肠道、泌尿生殖道等腔道中寄居着微生物，在正常情况下对宿主无害而有益，这样的微生物为正常微生物群，其中以细菌为主，通称正常菌群。7人体各部位的正常菌群汪复.感染性疾病与抗微生物治疗.第2版.上海：上海医科大学出版社，2000，1.89病原菌的分类病原菌致病菌（种类

3、少，毒力强）条件致病菌（种类多并在不断增加，毒力弱）临床上常将病原菌和致病菌称谓混用。但前者包含的范围显然较后者为广，或者可认为通常所说的致病菌是广义的概念。病原菌：是指能入侵宿主引起感染的微生物，包括细菌、真菌、病毒等。病原菌按致病性分类如下：10致病菌的概念致病菌的概念患者有典型的感染症状 随时可从其体内分离出特定的细菌 将细菌接种易感动物感染症状与人相同 从动物体内可分离出与人相同的细菌 致病菌与条件致病差别是:致病菌侵害人体的能力远远大于条件致病菌.11条件致病菌与菌群失调条件致病菌：某些细菌在正常情况下并不致病，当在某些条件改变的特殊情况下可以致病，这样的细菌称为条件致病菌或机会致病

4、菌。这种特定的条件大致有以下几种：寄居部位的改变、免疫功能低下、菌群失调。 菌群失调：是宿主部位正常菌群各类菌间的比例发生较大幅度变化而超出正常范围的状态。由此产生的一系列表现，称为菌群失调症或菌群交替症。12条件致病菌的主要特点毒力弱或无明显毒力； 常为耐药菌或多重耐药菌； 引起感染的对象是长期使用抗生素, 机体免疫功能下降的患者。13条件致病菌的几种身份病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的抗生素治疗，疗效明显。定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会

5、于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌： 用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。14各类标本中的常见病原菌15各类标本中的常见病原菌16二、药敏试验与报告解读 基本概念 药敏试验的临床价值 报告解读与相关问题171.基本概念药敏试验CLSI与敏感、耐药、中介抑菌环直径与MIC抗生素的等效性与抗菌谱细菌的耐药性18药敏试验概念: 测定抗感染药物在体外对病原微生物有无抑菌或杀菌作用的方法称为药物敏感性试

6、验，简称药敏试验。目的：检测可能引起感染的细菌对一种或多种抗菌药的敏感性。方法：纸片法、稀释法、Etest法结果判断标准: 目前我国药敏试验判断标准参照CLSI标准文件，CLSI文件是我国的卫生部部颁文件。19CLSI简介CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，临床实验室标准研究所 ）：以前称NCCLS（美国临床实验室标准化委员会），是一个国际性的、学科间的、非营利性的、制定标准的教育组织，它促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内的应用。在为临床试验与相关的医疗问题制定标准与指南时，CLSI 实施了它所特有的达成一致的过程

7、，因而得到全世界的认可。20CLSI简介临床最常用到CLSI标准文件是抗菌药物敏感性试验标准文件。本文件是针对需氧菌药敏的标准指南。其主要内容包括需氧菌纸片法和稀释法药敏试验的选药（抗菌药物分组）、结果判断标准（折点）和质量控制。CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。CLSI最新版本M100-S1921CLSI文件中关于敏感、中介、耐药的定义CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Inf

8、ormational Supplement. M100-S19 ed.2009,28(1):21.22敏感: 最高血药浓度4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度MIC，无效。23CLSI推荐的药敏试验药物分组24抑菌环直径和最低抑菌浓度（MIC）分界值标准肠杆菌科菌抑菌环直径和MIC解释标准25抑菌环直径与MIC抑菌环直径:是指含抗菌药物的纸片能够抑制所有肉眼可见细菌生长的范围。 MIC(minimal inhibitory concentration ，最小抑菌浓度）：是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低药物浓

9、度。是抗菌药抗菌活性指标，显示出药物抑制病原微生物的能力。26抗生素的等效性与抗菌谱抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：是指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制的种类。这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。27细菌的耐药性细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有

10、耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。获得性耐药：由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。由天然敏感菌基因突变或获得一段基因片段，使其基因型改变而产生耐药。获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验。28常见细菌的天然耐药情况马越,李景云,金少鸿.细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志,2005，30(12):763292.药敏试验的临床价值评价抗菌药物敏感性，新抗菌药物的药效学评价。评价指标：MIC、抑菌环直径、MIC50、MIC90

11、指导细菌感染治疗时的抗菌药物选择。鉴于获得性耐药不断在变化，天然抗菌谱已无法指导对多数细菌治疗时的抗菌药物选择。因此，病原学检查和药敏试验对临床抗感染治疗具有重要意义。监测细菌耐药性变化，为医院制订预防措施提供依据。303.报告解读与相关问题 报告单简介 药敏试验药物选择 特殊耐药机制的解读 阴性报告结果的解读 各种标本阳性结果的解读 相关问题与临床可能的抱怨31革兰阴性板现有药物21种32革兰阳性板现有药物24种3334药敏试验药物选择 药敏试验药物选择原则 代表药物在药敏试验中的作用35药敏试验药物选择原则代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表

12、品种 ；预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。如金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药；革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs；在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）。36代表药物在药敏试验中的作用代表性代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身, 还代表与其相关的抗

13、菌药物37代表药物在药敏试验中的作用预报性38倪语星，王金良.抗微生物药物敏感性试验规范.上海：上海科学技术出版社，2002，7-8.39特殊耐药机制的解读常见特殊耐药表型ESBLs(产超广谱内酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）BL（产内酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷类耐药肠球菌）AMPC酶碳青酶烯酶40特殊耐药机制的解读CLSI 规定不能报敏感的抗菌药和细菌组合CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Ninet

14、eenth Informational Supplement. M100-S19 ed.2009,28(1):23.41阴性报告结果的解读 阴性报告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。42血培养阳性结果的解读临床

15、因素病史、体征、白细胞计数、影像学、病程、其它部位的培养结果实验室因素微生物鉴定血培养阳性率（阳性瓶/总数）每套血培养阳性的瓶数微生物阳性检出时间菌株种类（如凝固酶阴性葡萄球菌） 分子分型技术（如脉冲场凝胶电泳） 传统方法（生化、抗菌谱）43痰培养阳性结果的解读痰培养结果包括：涂片染色结果、分离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。痰涂片革兰染色报告的内容白细胞和鳞状上皮细胞数量。包括白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性。 细菌学镜检的描述性报告。痰标本直接涂片的目的和意义评价标本质量。判别标本是否适合做细菌培养。初步判定病原菌。判断病原菌的有无、数量及其类别

16、。有助于初步报告、选择培养基和对培养结果的综合分析。 44痰培养阳性结果分析常见有三种情况第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选抗生素疗效明显这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色:见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致结论：报告的细菌为病原菌。45痰培养阳性结果分析第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联合用药这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌（形似厌氧菌）

17、、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰培养结果不一致。结论：报告的细菌为定植菌46痰培养阳性结果分析第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出院的凭证这类患者的痰做细菌检验时的特征： 痰涂片：显示标本来自上呼吸道,大量上皮细胞,大量阴性杆菌，少量白细胞。 痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌结论：报告的细菌为定植菌。47痰标本细胞学筛选标准近年来推荐判别标本合格的简单方法是痰标本涂片镜检10个白细胞低倍镜，就可判断是基本合格并可用于细菌培养的标本，尤其是白细胞减

18、少的患者。全国临床检验操作规程第2版，461页48卫生部北京医院推荐的筛选标准注：13类不作培养，要求重新留取标本；4-6类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍镜，亦应重新留取标本。蔡文成，实用临床微生物诊断学，1998，207页49痰标本半定量培养原因：定性鉴定的培养方法不易区分感染菌或污染菌；标准定量培养方法繁琐。方法：三区划线接种标本进行培养，每划一区后均需火烧接种环，使细菌在平板上生长数逐级下降。报告：优势菌生长菌落为3+或3+以上，也可分为大量、中等量和少量生长三种；可以只鉴定和报告优势生长的需氧菌和兼性厌氧菌，只在原始区生长的少数菌不必作常规鉴定，

19、除非临床或直接革兰染色提示可能为感染的病原菌。50痰半定量培养判断标准及临床意义感染菌与污染菌51肺部细菌性感染病原诊断：确定意义 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌105cfu/ml（2+） BALF（支气管肺泡灌洗液）：细菌104cfu/ml（1-2+） PSB（防污染样本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：细菌103cfu/ml（1+）52肺部细菌性感染病原诊断：有意义 合格痰标本培养致病或条件致病菌3+ 少量生长，但与镜检结果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌53肺部细菌性感染病原诊断：无意义痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类

20、白喉杆菌等多种病原菌少量(105CFU/ ml可能为感染；105CFU/ml，革兰阳性菌 104CFU/ml，念珠菌103cfu/ml为诊断尿路感染的标准。55尿培养阳性结果的解读56尿培养阳性结果的解读 以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓；尿pH 8.5，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。57粪便培养阳性结果的解读引起腹泻的原因：1.细菌感染2.食物中毒3

21、.菌群失调58抗生素相关性腹泻的实验室诊断 抗生素相关性腹泻的本质是肠道菌群失调 细菌检验的现象： 1.未生长志贺氏菌、沙门氏菌 2.未生长真菌 3.未生长或生长少量大肠杆菌 4.生长其它阴性杆菌或阳性球菌 这种现象就是肠道菌群失调59肠道菌群失调的分类I度失调：无症状或症状轻微，停药后自行恢复，无须治疗II度失调：患者腹部不适，食欲不佳；大便糊状或稀便，次数明显增加；为医院最常见的菌群失调类型，与I度区别是停药后无法自行恢复；治 疗：“先抑后补”，用敏感抗生素杀灭不该大量生长的细菌,使其数量降至原有状态,2-3天后停药，给予生态制剂补充生理菌群（如双岐杆菌等）III度失调：血水样便，次数多达

22、每天十次以上,；又称菌群交替症，病原菌最为常见的是难辨梭状芽孢杆菌，其可产生大量肠毒素；粪便中有肉眼可见膜状物（坏死肠黏膜脱落），涂片革兰染色镜检见大量G+梭形芽孢杆菌治 疗：首选万古霉素，次选灭滴灵。60重视原始标本直接涂片 分类 血培养涂片 痰涂片 脓、分泌物涂片 意义：全程导航61重视原始标本直接涂片培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌尿培养分离出3种以上的细菌，或分离出凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性棒状杆菌等非定义为致病菌的细菌，涂片未见到，应在报告中提示可能是污染细菌建议结合临床表现考虑结果的参考价值。眼结膜拭子分离出凝固酶阴性葡萄球菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。前列腺

23、液标本分离出凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阳性小杆菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。当涂片中见到的细菌，并有细菌吞嗜现象存在，在培养时分离出该细菌可推测为致病菌。62相关问题1如何正确应用药物敏感结果？正确运用药敏试验结果应考虑以下3个方面：首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但不能指导用药甚至可能误导临床；重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。原因：1.分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌? 2.药敏标准的局限性，CLSI制定的药敏折点不能全面考虑到药物在体

24、内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。 3.体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据药敏报告治疗可能存在90/60原则即药敏报告敏感的药物90%治疗有效，但报告耐药的仍有60%有效。 解决方法：1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。 2.根据药动学和药效学参数（PK/PD)制订给药方案。时间依赖型药物：%TMIC，浓度依赖型药物：Cmax/MIC和AUC/MIC。63相关问题2是否MIC越低的药物越好？答：不一定。因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯比

25、较MIC值而认为MIC越低的药物就一定越好。 MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱 ，MIC越低（离中介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，若MIC值升高，可认为其耐药性提高。64相关问题3是否所有报告的细菌均为病原菌？答：不一定。原因如下：所报告细菌为污染菌或定植菌，细菌培养结果的临床意义大小与所取标本有关。如为血液等无菌标本则临床意义较大，但即使血培养阳性也可能为污染菌。某些标本易受污染如痰标本易于受咽喉部携带菌的污染，尿培养易受下尿道、尿道口寄居菌污染。可能为应用抗菌药后的菌群交替或菌群失调。特别是原为复数菌感染时，针对优势菌治疗一段时间后可

26、能非优势上升为优势菌，或广谱抗菌药治疗后可能出现真菌感染。 有种以上病原菌时因生长速度不同、营养要求不同，培养结果不能真实反映病原菌的种类、数量。65相关问题4为什么有时痰涂片结果与痰培养结果不一致？由于痰标本进行培养和涂片时选取的部位不一致；某些快生长菌所占比例并不多，但由于生长速度快、营养要求低，能在培养过程中迅速变为优势菌而掩盖其他菌的生长；标本从采集到接种的时间过长，造成部分苛养菌死亡，在涂片中看到的只是菌的残骸而非活菌。66临床对细菌室可能的抱怨 理由 报告发出时间太慢； 阳性率太低，临床符合率差； 结论：细菌室水平太差，还是凭经验用药！67临床对细菌室可能的抱怨报告发出时间太慢分析

27、原因：细菌生长慢，生长需要适宜的条件。细菌一般以二分裂法进行无性繁殖，在适宜条件下，多数细菌分裂一次需要20-30分钟，结核分枝杆菌需18-20小时才分裂一次。对数期（鉴定、药敏常用该期的培养物）一般在培养后8-18小时。普通细菌培养一般需48小时（培养需12-24小时，鉴定药敏需要12-24小时）；酵母样真菌阳性报告需要2-3天，阴性报告需5天；丝状真菌（霉菌）阴性报告需2-4周；血培养阳性报告需3天以上，阴性报告需5-7天。解决方法:分级报告；急诊报告；非培养方法68临床对细菌室可能的抱怨阳性率太低，临床符合率差分析原因：标本采集、送检不规范，这是关键原因！不合格的标本直接导致病原菌分离率降低。操作程序不规范，未进行直接涂片，未严格执行拒收制度等也是重要原因。微生物和人体关系复杂。致病和条件致病，定植和感染等，导致细菌室判断病原菌困难，要证明培养结果与感染相关性是临床微生物检验所面临的难题。已使用抗菌药，病原菌受到伤害，不能正常生长。实验室条件有限，苛养菌漏检，常规培养不能检测厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等.解决方法：拒收制度；规范操作；