实验诊断学排、分、体之脑脊液和浆膜腔脊液

1、二0一一年九月第四节 脑脊液检测1 第四节 脑脊液检查 一、概述 脑和脊髓外面包着三层膜，最外面的是硬脑膜，其次是蛛网膜，最内层是软脑膜，蛛网膜和软脑膜之间是蛛网膜下腔，和脑室相通，脑脊液（cerebrospinal,CSF）是血浆经脉络丛后的滤液，分布于蛛网膜下腔和脑室内，经蛛网膜粒（绒毛）进入硬脑膜内层静脉窦，返回血循环。2 功能：保护脑及脊髓免受外力损伤，调节颅内压，维持渗透压、供给脑、脊髓的营养，清除代谢产物等。 3 脉络丛血管中血浆滤过形成CSF时具有选择性，病理情况下，脉络丛的通透性发生变化，血脑屏障遭到破坏，病理产物进入CSF，使CSF成分发生改变，且随病变性质而异，因此CSF检

2、查有助于N系疾病的诊断、治疗及预后判断等。4适应症：1、有脑膜刺激症状；2、疑有颅内出血、疑有脑膜白血病；3、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状及体征而原因不明者；4、中枢N系疾病进行椎管内给药治疗，手术前之腰麻、造影等。禁忌症：脑肿瘤、颅内压，视N乳头水肿者二、适应症及标本采集5标本采集： 腰椎穿刺术（L3L4），即两侧髂后上棘连线与脊柱相交处。穿刺后先作压力测定，侧卧位正常CSF压力为0.691.76KPa(70180mmH2O）。然后将CSF分别收集在三个无菌小瓶中，每瓶约2ml，第一瓶可能混有少量血液可用作细菌学检查，第二瓶作一般性状和化学检查，第三瓶作细胞学检查。标本采集后及时送检，

3、不宜久置以免细胞和化学成分破坏。6三、一般性状检查（颜色、透明度、凝固）7（一）颜色：正常CSF无色水样，如穿刺损伤最初数滴血性（红色），逐渐转清，此CSF离心后上清液呈无色透明，沉渣中有新鲜RBC；如蛛网膜下腔出血CSF均匀淡红色，离心后上清夜淡红色或黄色；8 蛛网膜下腔出血、粘连梗阻或重症黄疸等可致CSF黄变（anthochromia）。乳白或灰白色常见于化脓性脑膜炎;褐色或黑色见于中枢N系黑色素C瘤；绿色见于绿脓杆菌性脑膜炎。9 （二）透明度：正常清晰透明。 混浊现象主要因CSF内细胞数或细菌繁殖所致。细胞数轻微可呈日光微尘现象（细胞对光的折射现象），常见于病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎。化脓

4、性脑膜炎可见米汤样混浊甚至有凝块，结核性或真菌性脑膜炎为毛玻璃样外观。10 （三）凝结：正常脑脊液静置24hr亦不会凝结，化脓性脑膜炎由于纤维蛋白原含量及C数，静置12hr即可出现凝块，结脑患者CSF放置1224 hr，表面有网膜形成，此薄膜检查TB阳性率较高，因蛛网膜下腔梗阻引起CSF高度浓缩，外观呈黄色胶胨状，并出现蛋白-细胞分离现象。11四、显微镜检查 （一）细胞检查 1、细胞计数：包括C总数及白C分类。 正常CSF中不含有RBC，（新生儿除外2050/ul）仅含有少量白C，成人08个/ul；新生儿1530个/ul；婴儿020个/ul；儿童010个/ul。正常脑脊液中的白C以LPC为主，

5、与单核C之比为73，偶可见间皮C，不含粒C。12 【临床意义】（1）CSF中RBC，见于蛛网膜下腔出血，脑脊髓肿瘤，脑膜炎等。13（2）白C见于脑、脊髓（膜）部位炎症，肿瘤及脑膜白血病等。化脑时CSF中白C，1000个/ul，以中性粒细胞为主；结脑患者CSF中白多500个/ul，早期以中性粒细胞为主，以后LPC，中性粒细胞、LPC和浆C同时存在是结脑的特点；病脑时白C轻度，+）。17（二）葡萄糖定量CSF中葡萄糖含量（约为血糖2/3）受血糖浓度、脑室脉络丛通透性及其在CSF中分解速度影响。【参考值】成人2.54.5mmol/L 儿童2.84.5mmol/L18【临床意义】 CSF葡萄糖减少，常

6、见于细菌性和霉菌性脑膜炎，低血糖，脑膜白血病等。病毒性脑（膜）炎、脊髓灰质炎等患者CSF葡萄糖可正常或稍增高（脉络丛通透性所致）。糖尿病和蛛网膜下腔出血患者的CSF葡萄糖常增高。19（三）氯化物测定脑脊液中氯化物较血中高1/3，正常成人120130mmol/L（700760mg/dl),小儿略低。20【临床意义】细菌和霉菌性脑膜炎患者的CSF中氯化物，减低程度与病情轻重有关，结脑降得最低（可1000106/L，脑脊液沉淀物涂片，革兰染色镜检发现球菌，则可作为化脓性脑膜炎诊断。若脑脊液沉淀物涂片，加印度墨汁染色，发现不染色的荚膜，则可诊断为隐球菌性脑膜炎 23 2脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 头痛

7、、偏瘫或昏迷病人，若腰椎穿刺获得均匀血色脑脊液，提示为出血性脑病(脑出血或蛛网膜下腔出血)，若脑脊液为无色透明提示为缺血性脑病。 24 3协助脑部肿瘤的诊断 若白血病患者的脑脊液中找到原始或幼稚白细胞，则可确诊为脑膜白血病。脑脊液涂片或用免疫学方法查到肿瘤细胞，则有利于脑部肿瘤的诊断，此外脑瘤患者脑脊液中蛋白增加，而细胞数正常，即所谓细胞蛋白分离现象。 4中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察 如隐球菌性脑膜炎可通过腰椎穿刺注射两性霉素B，脑膜白血病可以鞘内注射化疗药物等。并通过脑脊液检查观察疗效。25讲授：卢葵花制作：卢葵花第五节 浆膜腔积液检测26 人体的浆膜腔（胸膜腔、腹膜腔、心包腔、关节腔）

8、等统称为浆膜腔。在正常生理情况下，腔内含有少量液体起润滑作用。病理情况下，浆膜发炎、癌浸润或循环障碍、血浆胶体渗透压等原因，均可导致腔内液体称之为浆膜腔积液（serous membrane fluid）。根据其产生原因和性质不同，可分为渗出液和漏出液。27 漏出液（transudate）为非炎性积液，其形成的主要原因为；1、血浆胶体渗透压，常见于肝硬化、肾病综合症、重度营养不良等；2、毛细血管内压力，常见于慢性心力衰竭；3、淋巴管阻塞，常见于肿瘤压迫或丝虫病引起的淋巴回流受阻。28 渗出液（exudate)为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性胸膜炎、腹膜炎。也可见于非感染性原因，如

9、外伤、化学刺激（胆汁、胰液、尿素）等。此外尚见于恶性肿瘤。其检验内容见下页。 Rivalta试验：浆膜粘蛋白定性试验。浆膜上皮细胞受炎症刺激后，产生大量的粘蛋白，在稀醋酸溶液中产生云雾状沉淀，渗出液为阳性，漏出液为阴性。29鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 循环障碍，血浆渗透压 感染，癌浸润， 血管内压力 自身免疫、理化刺激外观 淡黄色，半透明，浆液性 混浊，血性，脓性， 乳糜性 比重 1.018凝固 不凝固 能自凝Rivalta试验 阴性 阳性蛋白定量 30g/L漏出液及渗出液的鉴别要点30葡萄糖定量 约等于血糖 低于血糖细胞计数 500 106/L 细胞分类 LPC、间皮C RBC 见于Ca

10、 性和 结核性积液，N 见于 化脓性炎症或结核性炎 症早期； LPC 见于慢性炎症 （ 结核、梅毒） E 见于过敏性疾病， 寄生虫病，间皮C 见 于浆膜淤血，癌性浆膜炎 31细菌学检查 阴性 阳性 积液血清总蛋白 0.5 0.5积液血清LDH比值 0.6 0.6LDH 200IU 200IU鉴别要点 漏出液 渗出液32常见渗出液的特点1、浆液性渗出液 黄色，清或微浊，细胞数多在（200500）x106/L。常见于结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎早期及胸膜转移癌的早期，有时可见于风湿性疾病等引起的胸、腹腔积液、心包积液及关节滑囊液。2、血性渗出液 呈不同程度的红色，陈旧性出血时可呈暗褐色，红细胞多50

11、 x109/L以上。常见于胸膜创伤、恶性肿瘤及结核性病变的急性期。333、脓性渗出液 黄色，混浊，含大量中性粒细胞，涂片或细菌培养可发现病原体。见于葡萄球菌、肺炎双球菌等化脓性细菌感染，也见于结核杆菌感染。4、乳糜性渗出液 呈乳白色混浊。多因胸导管或大乳糜管阻塞、破裂或受压所致。见于纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染等所致的胸、腹腔积液。34 课后习题35A型题1、下列关于脑脊液检验适应症中，应除外的情况是：A、疑有颅内出血 B、有脑膜刺激征C、疑有脑膜白血病 D、 颅内压显著增高E、有剧烈头疼等症状而原因不明者362、患者脑脊液检验结果：蛋白质定性（+）定量10g/L，氯化物为100mmol/L，

12、葡萄糖为2.0mmol/L，可能的诊断是：A、流行性乙型脑炎 B、化脓性脑膜炎C、病毒性脑膜炎 D、脑膜白血病E、结核性脑膜炎373、脑脊液中溶菌酶（LZM）活性显著增高，可达正常30倍，最可能诊断为：A、化脓性脑膜炎 B、结核性脑膜炎C、病毒性脑膜炎 D、脑出血 E、脑肿瘤384、有关漏出性胸腔积液，不正确的是：A、多见于心力衰竭、肝硬化与肾病B、亦可见于良性与恶性肿瘤C、血浆蛋白量降低与积液量相关D、多伴有浮肿E、胸液比重1.018，蛋白含量1.018 C、Rivalta试验（+）D、白细胞数300106/L，以中性粒细胞为主E、一般细菌培养阴性，浓缩结核杆菌阳性406、女，22岁，干咳，

13、乏力2周，近五天来发烧、胸痛伴气促。胸部X光检查：右侧中等量胸腔积液。胸水比重1.020，蛋白定量35g/L，白细胞380 106/L，红细胞210 106/L，最可能的诊断是：A、化脓性胸膜炎 B、结核性胸膜炎C、病毒性胸膜炎 D、风湿性胸膜炎E、癌性胸腔积液417、肝硬化并发原发性腹膜炎腹水的特点是：A、漏出液 B、渗出液 C、血性液D、乳糜液 E、界于漏出液与渗出液之间42B型题：810题共用备选答案下列脑脊液检验结果分别为： 蛋白质定性 葡萄糖 氯化物 细胞数A、+以上 明显减少 稍低 数千B、+ + 减少 明显减少 数十或数百， 早期中性粒细胞 为主，其后以淋 巴细胞为主C、+ +

14、正常 正常 数十或数百以淋 巴细胞为主D、+ 正常 正常 数十或数百E、+ + 多增高 正常 增多，以红细胞 为主438、结核性脑膜炎9、化脓性脑膜炎10、病毒性脑膜炎44X型题11、哪些疾病引起脑脊液的外观呈微绿色：CDEA、结核性脑膜炎 B、病毒性脑膜炎C、绿脓杆菌所致脑膜炎 D、肺炎双球菌所致脑膜炎E、甲型链球菌所致脑膜炎4512、穿刺抽出黄色脑脊液可能的原因是：BCDA、化脓性脑膜炎 B、脊髓肿瘤C、蛛网膜下腔粘连梗阻 D、蛛网膜下腔陈旧性出血 E、流行性乙型脑炎4613、不宜作脑脊液检查者为：CDA、脑肿瘤 B、原因未明的抽搐C、视神经乳头水肿 D、颅内压显著增高E、疑有脑膜白血病4714、哪些疾病可引起脑脊液中葡萄糖含量减少：BDA、病毒性脑膜炎 B、化脓性脑膜炎C、脑脓肿 D、结核性脑膜炎E、流行性乙型脑炎4815、引起脑脊液中蛋白质轻度增加的疾病是：DEA、化脓性脑膜炎 B、蛛网膜下腔出血C、脑肿瘤 D、流行性乙型脑