不可切除Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗的基本原则和相关的问题

1、不可切除期非小细胞肺癌的治疗的基本原则和相关的问题提纲概述治疗策略问题总结提纲概述治疗策略问题总结概述 在中国,每年约有500,000例患者确诊非小细胞肺癌（NSCLC），其中35%为局部晚期 指局部病灶不适合手术切除或者患者心肺功能差不能耐受手术切除的期NSCLC，包括部分A期（多站N2淋巴结转移或形成巨块）及B期 不可切除期非小细胞肺癌是目前多学科治疗中最为复杂、最具争议和挑战性的一类疾病美国癌症协会 (AJCC) /国际抗癌联盟 (UICC) 第七版的癌症分期提纲概述治疗策略问题总结不可切除三期NSCLC治疗模式单纯放疗联合放化疗序贯VS同步单纯放疗对手术无法切除的A/B期患者，过去标准

2、方案为单纯放疗放疗的中位生存期为810个月，3年生存率为10RTOG 7301三十年前CT出现前2D计划无有效化疗方案60Gy 确立为标准的放疗剂量联合放化疗VS单纯放疗(CALGB 8433)随机分组Primary endpoints: Survival, Treatment failure-free survival联合放化疗优于单纯放疗Overall survival Treatment failure-free survival 对于一般情况较好(PS2)，体重下降18，有可评价病灶，未接受治疗（生物，化疗，放疗）， ECOG0-1分(N = 5)联合贝伐单抗+放化疗毒性反应大a ph

3、ase II clinical trialsN=5人进行维持治疗，但均未完成治疗3-4级毒性反应： 贫血（2)中性粒细胞减少症（3）淋巴细胞减少症（3）血小板减少症（3）1人出现肺大出血及左室功能不全死亡考虑到安全性问题，试验在仅进行了9个月即中止食管瘘形成 联合放化疗+ gefitinib （ CALGB30106）Stratum1（N=20）：PS2分或或预后不佳的PS0 1分患者Stratum2（N=30）：PS01分患者2周期TC方案联合Gefitinib诱导化疗放疗+ Gefitinib同期治疗放疗+TC方案+Gefitinib同期化疗Stratum1Stratum2Ready N

4、et al.J Thorac Oncol ,2010;,5:13821390.联合放化疗+ gefitinibOS、PFS （ CALGB30106）结果：无严重不良反应发生，提示Gefitinib联合放疗或放、化疗的可行性。然而，该试验中Ps评分好的患者的总生存结果并不理想，预后不佳组的病例数也太少，难以得出确切的结论。Ready N et al.J Thorac Oncol ,2010, 5:13821390.联合放化疗+ gefitinib (CALGB30106)Overall Survival (OS) for EGFR for Poor Risk Stratum 1 and Goo

5、d Risk Stratum 2Ready N,et al.J Thorac Oncol, 2010,5:13821390.两组EGFR的状态与预后矛盾一项爱必妥+放疗继贯化疗治疗局晚非小细胞肺癌的II期多中心研究入组的是不可手术IIIA或IIIB的NSCLC病人，行胸部放疗（，35次/7周），爱必妥在放疗期间每周疗法（首剂在放疗前），继贯化疗时伴随，共26周。化疗时紫杉醇200mg/m2，卡铂AUC=6，共3个周期（3周重复）。48例可分析，31例可评价，4 CR, 17 PR, 4 SD, 6 PD.中位OS及PFS是17.1m 、9.3 m结论：此方案对比同步放化疗毒性和疗效均可接受，没

6、有3-4级的治疗相关食道炎。Phase II trials involving studies addition of cetuximab to chemoradiotherapy)放疗进展放疗技术更新(IMRT，IGRT, Proton Beam Radiotherapy)放疗方式(常规照射，超分割照射，加速超分割）淋巴结照射（ENI？IFI？）放疗剂量放疗技术的发展（4DCT/IMRT与CT/3DCRT）KetM,et al. CT/3DRT4DCT/IMRT4DCT/IMRTCT/3DRTLiao ZX et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phy

7、s 2010 76, 775781 局控增加,远转不变放疗技术的发展（4DCT/IMRT与CT/3DCRT）Liao ZX et al Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2010 76, 775781 生存延长，放射性肺炎减少连续超分割放射治疗（CHART）VS常规放疗入组患者：N=563病理确诊不可手术NSCLCWHO performance status of 0 or 1常规放疗组：n=225 2Gy/d d1-d5Dt=60Gy/30FCHART组：n=3991.5Gy3F/d d1-d7Dt=54Gy/36F随机分组Endpoints：sur

8、vival, disease-free interval, local tumour control, andmorbidity.Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:1611652:3CHART较常规放疗组延长生存期local tumor controlOverall survivalhazard ratio of 076(p=0004, 95% CI 063092)hazard ratio was 077(p=0027, 95% 061097)CHART较之常规放疗提高两年生存率9%（20-29%），2年疾病局控率提高8%（15%-23%），有明显统计学意义

9、.但目前没有有力证据CHART在同步放化疗中疗效优于常规放疗。Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:161165急性食管炎反应情况NONESome discomfortSoft dietFluid onlySever difficultyPatients（%）Dysphagia during the initial 3 monthsPatients（%）CHART组食管炎发生的更早，更严重（19%仅能进流食，3%吞咽严重困难）Saunders M.et al. Lancet 1997; 350:161165超分割累计野照射实施的可行性ENIIFRIesophag

10、usprimary tumormetastatic lymphnodesMatsuura K et al. Int J Clin Oncol ,2009.14:408415.OS of patients with locally advanced NSCLC after hypofractionated IFRIwith concurrent carboplatin/paclitaxel (CBDCA/PTX)Matsuura K et al. Int J Clin Oncol ,2009.14:408415.ToxicityDose escalation(LCCC9603)GOALS：放射剂

11、量提高至74Gy是否安全？病人生存是否能获益？ROSENMAN JG, Radiation Oncology Biol. 2002. 54（2）：348356.Dose escalation(LCCC9603)Survival for 48 patients who completed the protocol对于不可手术切除的IIIA/IIIB NSCLC患者给予74Gy的放射治疗可能有助于延长生存，且安全ROSENMAN JG, Radiation Oncology Biol. 2002. 54（2）：348356.Dose escalationRTOG0617NCCN2012 有关剂量的

12、叙述一般状况差的如何处理？小剂量顺铂同步放化疗的可行性EORTC 08972-22973Primary Outcome Measures：OSSecondary Outcome Measures:：DFS，local control, acute and late toxicitiessurvival (EORTC 08972-22973) the sequential arm the concurrent armThe median survival：16.2（95% CI: 12.822.6）16.5（95% CI: 11.324.3）The 1-year survival ： 69（95

13、% CI: 58.779.3）55.9（95% CI: 45.066.9）The 2-year survival ： 33.6（95% CI: 23.044.2）38.5（95% CI:27.649.4）The 3-year survival ： 21.6(95% CI: 12.031.2)29.2 (95% CI: 043.1)晚期毒性反应(EORTC 08972-22973）晚期食管炎：S=C=4%晚期肺炎：SC (14%VS 18%)C组：同步放化疗组 S arm 序贯治疗组放疗的进展小结RTOG的系列随机对照研究显示,因为毒性关系，每天2次放疗不如每天1次的同时化放疗。超分割放疗仅提高有利型NS