糖尿病治疗中的体重管理课件

1、2型糖尿病治疗中的体重管理南昌大学第二附属医院张美英 教授肥胖对2型糖尿病的影响22型糖尿病患者肥胖的流行病学312型糖尿病合并肥胖的管理策略33目录糖尿病流行情况 “肥胖患者比正常体形患者猝死更多见。” 希波克拉底（古希腊）Quetelet首次提出肥胖测量工具：BMI(体重指数)=体重/身高2公元前公元前 认识到肥胖的危害公元前1835年 量化肥胖，提出BMI概念1947年 Vague首次提出不同肥胖类型1980s 初步提出“脂肪分布”概念1998年 代谢综合征 中心性肥胖Seidell. JC, et al.British Journal of Nutrition(2000),83,Sup

2、pl.1,S5-S8.肥胖是人类文明的副产物52007-2008年中国糖尿病和代谢病研究 BMI 28 kg/m2 24 BMI 28 kg/m2n=4464/46,02424.3%41.0%患者比例45.4%腹型肥胖标准： 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm45.4%54.6%n=4464/46,024中国T2DM患者约2/3合并超重/肥胖，其中腹型肥胖约占一半 1. Yang W,et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e5731

3、9.校正年龄后的相对风险度BMIT2DM的风险随着BMI的增加而增加 Chan et al. Diabetes Care 1994;17:961肥胖对2型糖尿病的影响22型糖尿病患者肥胖的流行病学312型糖尿病合并肥胖的管理策略33目录肥胖是全球一项严重的公共卫生问题，与多种代谢异常、疾病相关，包括胰岛素抵抗、血脂异常、非酒精性脂肪肝等一项纳入13087名2型糖尿病患者的观察性研究提示8：BMI每增加5kg/m2，2型糖尿病患者冠心病、卒中、心血管疾病和死亡风险分别升高15%（P0.001）、11%（P=0.0090）、13%（P0.001）和27% （P0.001）Fabbrini E, e

4、t al. J Clin Invest. 2015 Jan 2. pii: 78425. doi: 10.1172/JCI78425. 8. Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009;52:65-73肥胖胰岛素抵抗炎症T2DM高血压血脂异常凝血/纤维蛋白ASVD胰岛素抵抗炎症ASVDFFAFTF/凝血酶MMPs肥胖脂肪摄入脂质/肝素DAG/PKCNFB/JNK细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子高胰岛素血症9胰岛素抵抗：T2DM与肥胖共同的发病“土壤”Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):63

5、5-46ASVD：动脉粥样硬化性血管病；DAG：甘油二酯；JNK：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基质金属蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：组织因子.10T2DM治疗现状达标率低部分降糖措施可能进一步加重肥胖肥胖影响血糖进一步控制T2DM与肥胖互为因果，相互影响分解代谢降低尿糖的减少（热量储存）低血糖后防御性进食抑制脂肪分解促进脂肪生成脂肪细胞分化 水钠潴留部分降糖措施体重增加部分降糖措施可能进一步加重肥胖Fonseca V.Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 42S48S.肥胖增加2型糖尿病发生的风险1 肥胖增加2型糖尿病血糖控制的难度2 肥胖进一步增加2型糖尿病心

6、血管疾病风险和病死率3 肥胖进一步增加2型糖尿病患者全因死亡率4肥胖对2型糖尿病的影响贯穿疾病 发生 发展 预后 全程J Am Coll Nutr. 2003 Oct;22(5):331-9. Diabetes Care 2007;30:15621566Diabetes Care 2008,31:19601965,Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:10461053 Diabetes Care. 2007,30:2388-91 051015年龄和体重变化校正RR25的人群中,发生糖尿病的危险性是正常人群的4.4倍不同BMI进展为糖尿病的相对危险度Cold

7、itz GA, et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481-86Odd ratio(95% CI)NLogistic regression analysis with obesity (BMI30kg/m2)as independent variableHypertension2.34(1.9-2.9)*4468Hyperlipidemia2.24(1.94-2.59)*4468Microalbuminuria1.55(1.32-1.83)*3411Signicance levels: *P 0.001; *P 0.01肥胖的糖尿病患者，其高血压，高血脂及微量尿蛋

8、白风险更高与非肥胖的2型糖尿病患者比较：肥胖的糖尿病患者高血压，高血脂及微量尿蛋白风险更高J Intern Med. 2006 Mar;259(3):314-22.General and abdominal obesity all contribute to CHDBMI和腰臀比均预示CHD风险增加Folsom AR et al, Arch Intern Med 2000; 160: 21172128一项纳入54061名2型糖尿病患者的前瞻性研究提示：2型糖尿病患者的致死性/非致死性冠心病、心血管疾病风险随BMI增加而升高P=0.2P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P

9、=0.007P=0.7肥胖显著增加T2DM患者的心血管疾病风险6. Eeg-Olofsson K, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014; 106(1): 136-144.17从未使用过胰岛素的T2DM患者起始基础胰岛素（n=50）2内脏脂肪面积(cm2)基础胰岛素需求量(单位/天)=0.485，P0.0011008060402000 100 200 300 400 212123252730BMI(kg/m2)FPG2hPGP0.05血浆葡萄糖水平(mg/dL)中国25岁以上糖耐量正常及异常人群（n=15618）1肥胖导致血糖控制的难度加大. 杨文英, 等.

10、中国糖尿病杂志, 2001; 9(5): 275-278. 2. Kim MK, Jang EH, Son JW, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):174-8. Rates of glucose production (mg/min)500250100150p=0.01p0.0005200Type 2afterwt lossControlType 2beforewt loss当T2DM患者减重约8kg后：葡萄糖代谢：葡萄糖产生率显著降低，葡萄糖产生的抑制率显著增加空腹血糖：减重前 vs 减重后 (8.80.5 vs. 6.40.3 mmol

11、/L; p0.0005)T2DM患者减重后，其葡萄糖代谢及血糖控制水平可显著改善T2DM患者减重后对血糖代谢的改善作用Petersen KF et al. Diabetes. 2005; 54: 603-608. 荟萃分析提示：体重每降低1kg，总胆固醇降低0.99%，甘油三酯降低1.93%，LDL-C降低0.68%，HDL-C升高0.15%，收缩压降低0.49%，舒张压降低0.38%减重有助于改善血脂谱和控制血压. Anderson J W, et al. Obes Res 2001;9:326S334S.内脏脂肪不同四分位患者的胰岛素抵抗程度皮下脂肪不同四分位患者的胰岛素抵抗程度Log H

12、OMA-IRLog HOMA-IR（177.8）（259.8）内脏脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）p=0.040p=0.147n=227研究对象随机从CURES 研究中选出(Chennai Urban Rural Epidemiological Study，India)内脏脂肪通过CT测定内脏脂肪含量与胰岛素抵抗程度相关Indulekha K,Clinical Biochemistry,2011; 44: 281287BMI及内脏脂肪的减少有利于HOMA-IR及ISI的改善降低BMI 和内脏脂肪有利于改善PLoS One.2013;8(3):e57964降低体重的成分：脂肪组织 or 肌肉组织

13、？减少脂肪：内脏脂肪 or 皮下脂肪？关于2型糖尿病患者减重的思考 更严重的胰岛素抵抗1 更多代谢异常：脂代谢代谢紊乱，高血压，脂肪肝2 心脑血管疾病风险更高3体重管理应贯穿整个糖尿病的管理肥胖糖尿病患者相较于非肥胖患者：小结：肥胖对糖尿病患者的影响肥胖对2型糖尿病的影响22型糖尿病患者肥胖的流行病学312型糖尿病合并肥胖的管理策略33目录根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)腰围的测量方法：被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼吸，两脚分开约25-30厘米，保持与肩同宽，腹部放松，用一根没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在髂前上棘与第十二肋

14、骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至1mm肥胖程度的界定与分类 中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测或加上11.1（2）空腹血糖检测或加上7.0（3）葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查11.1诊断标准目标值BMI(kg/m2) 超重 肥胖24 28或腰围(cm) 腹型肥胖 男性 女性 9085糖尿病的诊断标准肥胖的诊断标准2型糖尿病的

15、诊断标准与分型参考WHO1999年的标准T2DM合并肥胖的诊断中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.T2DM合并肥胖的鉴别诊断诊断时应注意排除药物相关性肥胖及库欣综合征、甲状腺功能减退症等疾病，防止误诊T2DM合并肥胖的诊断中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.BMI24kg/m2

16、（2013糖尿病指南）腰围85/80cm（2015肥胖专家共识）内脏脂肪2013糖尿病指南、2015肥胖专家共识指标目标值T2DM患者1T2DM合并肥胖患者2血糖(mmol/L)空腹4.47.04.47.0非空腹10.010.0HbA1c(%)7.07.0中国指南及共识推荐控制目标28T2DM合并肥胖患者的血糖控制目标中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.BMI24kg/m2 （2013糖尿病指南）腰围85/80cm（2015肥胖专家共识

17、）内脏脂肪29指标目标值T2DM患者1T2DM合并肥胖2BMI(kg/m2)2424腰围(cm)男性85女性80中国指南及共识推荐控制目标指标诊断切点腰围(cm)男性90女性85中国指南推荐腹型肥胖诊断标准T2DM合并肥胖患者的体重控制目标中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.生活方式干预药物治疗减重手术随诊2型糖尿病合并肥胖的血糖和体重管理每日所需要的总热量标准体重=每公斤体重需要的热量肥胖患者每公斤标准体重所需热量表劳动强度举例千卡/

18、千克标准体重/日卧床休息者15轻体力劳动者办公室职员、教师、 售货员、简单家务， 或与其相当的活动量2025中体力劳动者学生、司机、外科医生、 体育教师、一般农活， 或与其相当的活动量30重体力劳动者建筑工、搬运工、冶炼工、 重的农活、运动员、 舞蹈者， 或与其相当的活动量35生活方式干预-医学营养治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范运动遵循的原则：循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动量，延长运动时间；合适的心率：不超过(170年龄)次/分钟;

19、达到微微出汗的程度;第二天起床后不感觉疲劳 。运动方式及强度运动强度运动方式低强度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中强度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等高强度运动 跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等生活方式干预-运动治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范强化饮食干预在药物优化治疗基础上进一步控制体重并改善血糖体重A1CBMI1.3kg 0.4%0.5 kg/m2P=0.007P=0.032P=0.026体重，A1C，BMI与对照组相比饮食干预对体

20、重和血糖的改善Coppell etal. BMJ 2010;341:c3337HbA1cKG%P=0.03P0.05P0.05抵抗力锻炼结合需氧运动可在改善体重的同时进一步显著降低HbA1c对照组（control） 抵抗力运动组（resistance） 需氧运动组 （Aerobic） 联合运动组（combination）运动干预对体重和血糖的改善JAMA. 2010 24;304(20):2253-62通常在行为生活方式干预治疗肥胖，初期体重会有5-10%的下降并保持6-12月的有效性，但之后体重再次增加几乎已成为了规律生活方式干预有效但易反弹LOOK AHEAD 研究：组间对比p0.05体重

21、HbA1c生活方式干预减重长期获益存在局限我们需要更多持续有效的方法生活方式干预 有效，但难持久，知易行难 N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54.减重如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段评估HbA1c，BMI，腰围HbA1c7%HbA1c7%24BMI28腰围达标腰围超标至少减重3%5%调整降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，调整降糖方案BMI28至少减重3%5%；维持目前降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，维持目前降糖方案24BMI28腰围达标腰围超标BMI28生活方式干预，控

22、制心血管危险因素T2DM合并超重或肥胖管理流程图37T2DM合并肥胖患者，降糖、减重应双管齐下中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药药物治疗总体原则中国2型糖尿病合并肥胖综合管

23、理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.分类HbA1c体重内脏脂肪胰岛素噻唑烷二酮类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂二甲双胍-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂SGLT-2抑制剂备注：降低，：增加，：中性，：不明确39降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.中华内分泌代谢杂志，2016，32(6):623-627.药物类别作用机制降低HbA1c体重低血糖(单药治疗)注意事项二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出1.01.5%减轻极少胃肠道不良反应

24、(腹泻、腹部痉挛)乳酸酸中毒风险(罕见)维生素B12缺乏症多个禁忌症：慢性肾脏病、酸中毒、缺氧、脱水等胰岛素促泌剂刺激胰岛细胞分泌胰岛素1.01.5%增加有使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收0.5%减轻无HbA1c功效温和胃肠道不良反应(肠胃胀气、腹泻)剂量变换频繁TZDs改善胰岛素抵抗1.01.5%增加无水肿/心力衰竭；骨折低密度脂蛋白(罗格列酮)?心肌梗死(Meta-分析，罗格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)常用降糖药物的特性 中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范药物类别作用机制降低H

25、bA1c体重低血糖(单药治疗)注意事项GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空1.1%1.6%减轻无一过性胃肠道不良反应 (恶心/呕吐)?急性胰腺炎动物出现甲状腺C-细胞增生/髓质甲状腺髓样癌细胞；注射用药培训需求DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛细胞分泌胰岛素0.4%1.0%中性无荨麻疹/血管性水肿及其他免疫介导性皮肤病?急性胰腺炎？心力衰竭住院率胰岛素增加葡萄糖利用和存储；降低肝葡萄糖的产生与剂量相关增加常见?有有丝分裂作用注射用药培训需求患者有顾虑(患者)SGLT-2抑制剂#防止已过滤的葡萄糖在

26、肾脏内重吸收，增加尿糖0.5%1.0%减轻无泌尿生殖系统感染多尿症体液不足、低血压、头晕低密度脂蛋白肌酐(一过性)*中国尚未上市常用降糖药物的特性(续) 中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范胃肠道反应的处理二甲双胍、-糖苷酶抑制剂等，从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应；GLP-1受体激动剂引起的胃肠道反应始见于治疗初期，随着治疗时间的延长逐渐减轻。低血糖的处理胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量；严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。常用降糖药物的特性-胃肠道反应及低血糖的处理中国

27、2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范 单药治疗降糖药对体重的影响(降低到增加)HbA1c7% 二甲双胍2型糖尿病患者血糖达标情况HbA1c 7% GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂 TZDs 两药联合 GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂 TZDs 胰岛素 三药联合 GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂 TZDs 胰岛素如治疗3个月后HbA1c不达标，改为两药联

28、合； 关注体重、腰围变化说明： 优先选择-减轻体重的降糖药 可选择-对体重影响中性的降糖药 谨慎选择-增加体重的降糖药物 二甲双胍或其他一线降糖药如两药联合治疗3个月后HbA1c不达标，改为三药物联合；关注体重、腰围变化二甲双胍或其他一线降糖药+二线降糖药加药或联合注射治疗如果三药联合治疗3个月后糖化血红蛋白不达标，（1)单纯口服三药联合，则开始胰岛素治疗；（2）包括GLP-1受体激动剂的三药联合治疗，则增加胰岛素治疗；（3）包括基础胰岛素的三药联合治疗，则增加GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素；关注体重、腰围变化T2DM合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程 中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会.2型糖尿病合并肥胖患者的血糖和体重管理规范手术推荐等级BMI及临床情况积极手术BMI32kg/m2，无论是否存在其他合并症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等）慎重手术BMI 2832kg/m2，至少符合额外的2个代谢