严重精神障碍管理治疗工作中存在的问题及解决方案

1、严重精神障碍管理治疗工作中存在的问题及解决方案德阳市精神卫生中心罗彦（主任医师）2015.06.26.内容摘要 组织管理中存在的问题及解决方案 具体工作中存在的问题及解决方案 重性精神疾病主要包括：精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相(情感)障碍癫痫所致精神障碍（2012版要求癫痫）精神发育迟滞组织管理一、卫生行政主管部门应编发 精神卫生工作规划 年度精神卫生工作计划 严重精神障碍管理治疗工作实施方案 严重精神障碍应急医疗处置预案 严重精神障碍管理治疗部门协作机制 精神卫生专项资金使用管理办法 严重精神障碍管理治疗督导、考评通知及总结报告 制定辖区内精防人员配置要求 制定本辖区精神卫生防治

2、技术管理机构建设要求 严重精神障碍管理治疗工作中各级人员职责 每年安排精神卫生工作经费或专项经费二、精防机构-制度会议制度严重精神障碍患者信息管理制度严重精神障碍信息管理系统管理规范严重精神障碍患者双向转诊制度及流程应急医疗处置工作制度重大事项信息报告制度资料管理制度质量评估及持续改进工作制度培训制度严重精神障碍管理治疗基层医疗卫生机构的职责与工作制度精防机构-职责精神卫生社会防治科岗位职责 精神卫生社会防治科各类人员岗位职责 年度工作计划 工作总结 精神卫生防治工作简报（月报） 心理卫生健康教育、宣传计划 严重精神障碍管理治疗督导考评及培训工作计划 部门资金管理办法、分配方案 组建本级严重精

3、神障碍管理治疗专家指导组 组建本级重性精神疾病管理治疗督导组 组建本级重性精神疾病应急医疗处置组 三、基层医疗机构-制度、流程 基层医疗卫生机构精神卫生防治工作职责；基层医疗卫生机构精神卫生防治工作制度；基层医疗卫生机构严重精神障碍患者管理服务工作流程；基层精神卫生联席会议制度；基层医疗卫生机构精防人员培训制度基层医疗卫生机构精神卫生健康宣教制度；严重精神障碍患者筛查、诊断、登记和网络报告制度基层医疗卫生机构精神卫生康复指导工作制度基层医疗卫生机构与精神卫生医疗机构双向转诊制度基层医疗机构严重精神障碍患者随访管理工作制度基层医疗机构严重精神障碍患者体检工作制度基层医疗机构抗精神病药品管理制度基

4、层医疗机构严重精神障碍患者档案管理制度基层医疗机构精神卫生重大事件报告制度基层医疗机构档案书写制度配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员；建立帮扶关爱小组，定期与相关部门联系协商相关事宜；开展精神卫生知识宣传教育活动（至少2次/年）；开展患者康复指导与家属护理教育 。 基层医疗机构-标配主要工作内容一、筛查、登记、建档、录入 社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织人员使用行为异常人员线索调查问题清单（表1-1），在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中常规开展疑似患者筛查。建议 为展示网络覆盖率及常规开展疑似患者筛查，建议依据重性精神疾病线索调查登记表（表1-2）建立辖区以村或街道为

5、单位的筛查登记台账。将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表1-2），报县级精防机构。在征得监护人同意后，县级精防机构按照重性精神疾病管理治疗工作规范(12版)“精神专科诊断与诊断复核”的原则，组织诊断或复核诊断。社区卫生服务中心和乡镇卫生院将辖区确诊患者，在征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（表1-3）的条件下，纳入管理治疗，按要求建立患者居民个人健康档案、完善患者信息补充表，录入国家严重精神障碍信息管理系统（简称2期系统）。精神卫生医疗机构住院的患者，在征得患者本人或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（

6、表1-3）后（发病报告者除外），定期将重性精神疾病患者出院信息单（表1-4）交至本级精防科。由精防科将出院信息及时录入2期系统，患者居住地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，经核实后为其建立居民个人健康档案、再次签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书存档、完善患者信息补充表，开展随访工作。强调严重精神障碍患者纳入管理建档时需要: 确诊信息； 知情同意（发病报告者除外） ； 建立居民个人健康档案(个人基本信息表)； 填写重性精神疾病患者个人信息补充表； 最好进行一次体检。二、随访、管理(一)熟练掌握重性精神疾病患者随访服务记录表1、危险性 2、目前症状 3、自知力 4、睡眠情况5、饮食情况 6、

7、社会功能情况 7、患病对家庭社会的影响8、关锁情况9、住院情况 10、实验室检查11、服药依从性 12、药物不良反应 13、治疗效果14、是否转诊 15、用药情况 16、康复措施17、本次随访分类 18、下次随访日期 19、随访医生签名 1、危险性评估分为6级0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论

8、在家里还是公共场合。 2、症状包括： 感觉（过敏、减退、内感性不适） 知觉（错觉、幻觉） 思维（联想、逻辑、内容、妄想） 注意（增强、涣散、减退、转移） 记忆（增强、减退、遗忘、错构、虚构） 智能（精神发育迟滞、痴呆） 定向力（时间、地点、人物） 情感（高涨、低落、焦虑、恐惧、不稳、淡漠） 意志（增强、减退、 缺乏、犹豫不决） 动作与行为（兴奋、抑制、刻板、模仿、作态） 意识（嗜睡、混浊、昏睡、昏迷）随访服务记录表列举的症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散 12其他 幻 觉 幻觉是一种虚幻的知觉，是在客观现实中不存

9、在某种事物的情况下，患者却感知到它的存在。比如，在周围没有人的情况下，凭空听到声音；闻到别人闻不到的特殊气味等。有的患者凭空听到一个或多个人在评论他的思想和行为（评论性幻听），或者听到幻听直接命令他做事（命令性幻听）这些症状常常带有危险性。患者可能在幻听的支配下伤人、自伤或出走。由于幻听中出现的声音与患者在现实中听到的声音同样真切和生动，患者难辨真伪，对其指令绝对服从，家属对此往往防不胜防。因此，最好的处置办法是送患者住院治疗，以免出现意外。妄想妄想是病态的、坚信不移的荒谬想法，是对事物作出的病态推理和判断。病人往往从日常生活的普通事情出发，推断出完全荒谬的、与事实不符合的结果，而且坚信不移，

10、无法说服。妄想是一种思维内容障碍，虽明显地歪曲事实，甚至荒谬离奇，患者对此却坚信不疑，无法说服。 妄想必须同时满足以下三个条件： 1）妄想是病态的信念。妄想信念不仅不能被说服，不能被事实纠正，而且越能证明其错误，他的妄想反而更坚信。能被教育说服的错误思想都不是妄想。因此对于妄想不要企图去说服，应当以理解他的痛苦感受为前提，慢慢劝说他接受医疗。2）妄想都与自己有关。妄想的内容都涉及自身的利益，总是以“我”为中心，如“坚信别人在害我”，“我可以当国家领导人”等。3）妄想是个人独有的。妄想内容不能为他人所接受和分享。这一点和迷信、邪教信念是明显不同的，后两者是多人共享的信念，不属于妄想范畴。妄想是一

11、种思维内容障碍，虽明显地歪曲事实，甚至荒谬离奇，患者对此却坚信不疑，无法说服。常见的妄想有：被害妄想无根据地坚信某些人或某个集团对他进行攻击、陷害，如饭里放毒、跟踪监视等。关系妄想把周围发生的与他无关的现象，都看作与他有关。夸大妄想毫无根据地夸大自己的能力、地位、财富等。如，一位初中文化的待业青年坚信自己能当国家主席。非血统妄想无端认为自己的父母不是亲生的。此妄想在与夸大妄想共存时，患者就会推断说，自己的父母是某位名人或富翁。钟情妄想在缺乏事实根据的情况下坚信某位异性（可能只是萍水相逢，甚至从未谋面）爱着他。 嫉妒妄想根据别人不可理解的理由，在没有确凿证据的基础上，坚信配偶有外遇。 影响妄想患

12、者认为自己的精神活动受到外力的干扰、控制，并往往将其解释为某种仪器或先进的科技手段（如电子计算机、激光、电波等）的影响。思维联想障碍 思维松弛，又称思维散漫思维缺乏明确的主题，使人感到患者言语表达，令人难以理解，不知所云。思维贫乏思维内容空洞无物，概念和词汇贫乏。表现为主动言语减少，被动谈话时只能使用“是”、“不是”、“不知道”、“没什么”等简单的词或词组。情感障碍 正常人的情感具有稳定性、深刻性，以及内心体验同外在表现、同周围环境之间的协调性。精神病患者在情感方面的障碍可表现为： 情感倒错指情感活动与思维内容不协调，如体验到悲伤，表情上却是微笑。 情感淡漠患者对周围的任何刺激均缺乏相应的情感

13、反应，对任何事都漠不关心，视若无睹，内心体验极为贫乏，面部表情冷漠呆板，与环境失去了情感上的联系。还有的患者表现为持续的、与现实不符的情感高涨或者低落，还有的因为微不足道的小事大发脾气或者伤心哭泣。意志行为障碍 意志是指一个人的内在驱动力，为达到自己的目的而付出努力的过程。 精神分裂症患者可在思维贫乏、情感淡漠的同时，出现意志缺乏，即对学习、工作，甚至日常生活都没有主动要求，多独处、孤僻、行为退缩。有的患者吃一些不能吃的东西，如吃肥皂、果皮，喝脏水等（意向倒错）。 有的患者表现为行为的杂乱无章，幼稚愚蠢（青春性兴奋）。也有些患者长时间保持一个姿势，不语不动（木僵）3、自知力指患者对其自身精神状

14、态的认识能力。（1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 ）自知力完全：认识到自己有病，并且能认识到哪些问题是病态表现，同时还认识到说些问题需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 6、社会功能情况 个人生活料理：1良好 2一般 3较差家务劳动：1良好 2一般 3较差生产劳动及工作：1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力：1良好 2一般 3较差 社会人际交往：1良好 2一般 3较差 7、患病对家庭社会的影响 轻度滋事 指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害，属于

15、此类。 肇事 指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤。 肇祸 指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为。 自伤 自杀未遂 其他危险行为12、药物不良反应（1无 2有）锥体外系副作用（EPS）类帕金森症-（运动不能、震颤、肌强直）、静坐不能-（严重的运动性不安，难以安静地坐、躺）急性肌张力障碍-（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等）迟发性运动障碍（TD）-典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜 排尿困难、 过度镇静、体位性低血压、流涎的处理、催乳素升高、体重增加及糖脂代谢异常严重副作用 恶性综合征抗精神病药均

16、可发生，以传统抗精神病药多见 粒细胞减少和缺乏氯氮平 癫痫氯氮平、氯丙嗪15、用药情况（常用药物剂量）17、本次随访分类 危险性分级 精神症状是否消失 自知力是否完全恢复 工作、社会功能是否恢复 是否存在药物不良反应 躯体疾病情况17、本次随访分类 检查评估 精神症状 自知力 病情稳定者 工作和社会功能 病情基本稳定者 药物不良反应 病情不稳定者 躯体疾病情况病情稳定 危险性评估为0级 且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常的患者。 要求： 若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个

17、月时随访。病情基本稳定危险性评估为1-2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。 要求 首先判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化 在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗，必要时与患者原主管医生联系，或在精神科执业医生指导下治疗，经初步处理后观察2周 若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访 若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。病情不稳定危险性为3-5级 或精神症状明显、自知力缺乏，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 要求： 基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院； 必要时报告当地公安部门，协助送院

18、治疗； 对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1-2周内随访。随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等，或者连续3次未访到，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（表1-5）。随访流程图（二）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。 内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。 有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等项目；使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查。 （三）健康教育组织开展本辖区精神卫生健康教育活动（至少2次/年） 定期开展患者康复指导与家属护理教育：例如：1、在与患者讲话时语气要缓慢、平和，内容要简明，态度要亲切，不过分迁就，也不过分指责，吩咐他做事时每次只说一件事，避免患者理解混乱。2、学会尊重患者，发现患者在生活和工作中的点滴进步，并加以鼓励，借此重建患者的自尊、自信，尽量避免抱怨和责备。3、对患者脱离现实的想