卫生事业管理学基层卫生服务体系2(lesson)课件

1、基层卫生服务体系Primary Health Service System1基层卫生服务组织 (Primary Health Service Organization) 城市是以社区为单位，农村是以乡镇、行政村为单位，提供公共卫生服务和基本医疗服务的组织。 2县级乡级村级县医院县妇幼保健院县疾病预防控制中心乡镇卫生院村卫生室业务指导双向转诊业务指导双向转诊农村卫生服务组织乡镇卫生院类型及其特征(Health Clinic in Town and Township)名称功能服务范围床位人员房屋设备科室中心卫生院医疗、预防、康复若干乡镇设配套配套较齐全较细镇卫生院医疗、预防、康复本镇设配套配套较齐

2、全较细乡卫生院常见病防治本乡设基本配套基本配套一般较粗乡卫生所预防保健简易门诊本乡简易简易不分主要是防保人员不设4村卫生室（Village Clinic）在行政上隶属村居民委员会领导在业务上接受乡镇卫生院的指导和管理基本任务：落实初级卫生保健工作，完成上级卫生部门下达的各项任务，开展预防疾病、诊治疾病、妇幼保健、健康教育、计生技术指导、村级卫生统计工作。办医形式：村办、卫生院与村联办、卫生院办、企业办、乡村医生联办、乡村医生自办。 5农村三级医疗预防保健网县级卫生机构乡镇卫生院村卫生室（所）基层网顶枢 纽 基层网底 6解放以前，中国农村缺医少药，传染病、地方病肆虐，广大农民的健康水平十分低下。

3、 建国后，我国农村卫生服务体系的发展大致可分为19491965年、19651979年、1979年2008年、2009年至今四个阶段 我国农村卫生服务体系7 新中国成立以后，人民政府在发展经济的同时，大力发展农村卫生事业，致力于农村卫生保健网的建立和完善,广泛建立了基层卫生组织，改善了农村的卫生状况。 到1965年就初步形成了以集体经济为依托的农村初级医疗卫生保健网，县设医院，公社设卫生院，大队(村)设卫生室。公社卫生院兼有提供基本医疗服务和初级卫生保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能，成为三级预防保健网的枢纽，许多流行病控制都由公共部门管理，其筹资、治疗、人员培训等都是由公共部门来完成，有效地

4、控制了许多当时肆虐的传染病。 我国的农村卫生工作（1）1949-19658 19651979年农村卫生事业得到空前发展 1965年6月26日，毛主席“六二六指示”，号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去” 1968年底，毛主席批示推广湖北省长阳县乐园公社的合作医疗经验，很快在全国掀起了举办合作医疗的高潮。 到1975年，全国医疗卫生机构有病床159.82万张，其中市级床位数63.74万张，占39.9；县级床位数96.08万张，占60.1。我国的农村卫生工作（2）1965-19799 到1978年，全国有“赤脚医生”4777469人，卫生员1666107人，合作医疗覆盖率达到90以上，农村居民健康

5、状况得到很大改善 。 到七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，8085的人口享有基本医疗保健。 中国农村这次卫生革命基本上实现了小病不出村、大病不出乡的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为以最少投入获得了最大健康收益的中国模式. 我国的农村卫生工作（2）1965-197910 但是，1979年以后，农村经济体制改革使村级(大队)卫生组织失去了“集体经济”依托，村(大队)卫生室纷纷改变了所有制形式、经营方式和服务方向；此后的财政“分灶”吃饭又使原来的公社卫生院陆续下放到乡(镇)政府管理；于是，农村卫生组织在人、财、物等方面越来越“自力更生”了，合作医疗纷纷解体，城乡卫生资源的配置

6、差距再次逐步扩大。我国的农村卫生工作（3）1979-20081120102315.5666.320112697.52012879.412 但是，1979年以后，农村经济体制改革使村级(大队)卫生组织失去了“集体经济”依托，村(大队)卫生室纷纷改变了所有制形式、经营方式和服务方向；此后的财政“分灶”吃饭又使原来的公社卫生院陆续下放到乡(镇)政府管理；于是，农村卫生组织在人、财、物等方面越来越“自力更生”了，合作医疗纷纷解体，城乡卫生资源的配置差距再次逐步扩大。“辉煌”已成过去！我国的农村卫生工作（3）1979-200813新闻纵横: 处境尴尬的乡村医疗机构 濒临倒闭的乡镇卫生院 亟待规范的村卫生

7、室我国的农村卫生工作（3）1979-200814濒临倒闭的乡镇卫生院 当时全国乡镇卫生院中，三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架子。那些很好的卫生院集中在东部沿海省份，而西部的卫生院可以说是惨不忍睹。不少地方以“改革”的名义，已将乡镇卫生院租赁、甚至拍卖转让给个人。 由于财政支持不足,相当多的乡镇卫生院陷入恶性循环 15濒临倒闭的乡镇卫生院 河南省内黄、汤阴、浚县三县交界处的内黄县二安乡卫生院 老三件“听诊器、体温表、血压计“16亟待规范的村卫生室 农村大多数居民最经常利用的卫生资源是村卫生室，但很多地方的村卫生室处于瘫痪状态。原因很简单，集体经济崩溃以后，很多村连卫生员的工资都

8、发不出来，只好将卫生室由乡村医生自己来承包，或者干脆分散单干。当时全国大约50%左右的村卫生室已变成了个体医疗点。 卫生人员数量和质量都令人担心。 17亟待规范的村卫生室云南省红河州蒙自县西北勒乡 只接受过四个月短期培训的21岁的村医李奎已经在他身后的村卫生所行医两年 村医李奎正在给村民看病18 作为农村三级医疗保健网络的重要基础，乡镇卫生院和村级卫生室，在农村医疗、预防保健及计划生育技术服务等方面起着举足轻重的作用，由于在职责定位和财政保证上的错位，乡镇卫生院普遍遭遇生存困境，而村级卫生室由于种种原因已经无法完全满足农民就近看病的需要，三级医疗预防保健网的保障程度受到了严重威胁。如何解决乡村

9、两级卫生机构的生存与发展问题，迫在眉睫。我国的农村卫生工作（3）1979-200819 2009年新医改方案的出台明确了下一步医改的方向，对农村卫生和基层卫生服务予以了充分关注，政府为此也采取了一系列的措施。我国的农村卫生工作（4）2009-至今20政府的举措 三级医疗预防保健网转变为两级医疗预防保健体系 建立新型农村合作医疗制度，将基层医疗机构作为定点医疗机构 加大政府投入 加强农村卫生人才队伍建设21政府的举措三级医疗预防保健网转变为两级医疗预防保健体系 建立新型农村合作医疗制度，基层医疗机构作为定点医疗机构 加大政府投入 加强农村卫生人才队伍建设22农村卫生服务体系县级卫生机构乡镇卫生院

10、村卫生室（所）县级医院 县疾控中心 县妇幼保健所 医疗中心和技术指导中心 防疫中心和技术指导中心 保健中心和技术指导中心 社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务机构23政府的举措三级医疗预防保健网转变为两级医疗预防保健组织 建立新型农村合作医疗制度，基层医疗机构作为定点医疗机构 加大政府投入 加强农村卫生人才队伍建设24 背景 （一）既往合作医疗的瓦解 合作医疗覆盖率变化曲线示意图251、成败启示（1）成功之处： 符合农民需要 适应中国农村经济社会条件 是发展中国家解决农民健康问题的创举，功不可没。26计划经济体制下的医疗卫生服务体系（2）失败之处农民健康合作医疗农村三级卫生服务网乡村医生

11、农村集体经济个人 投入 投入政府 集体经济的支撑作用缺失，没有替代272、其它问题统筹层次低，抗风险能力弱管理落后透明度差，存在不公平现象医疗服务点少层次低，缺乏制约因素28 据2003年全国卫生服务调查显示： 农村合作医疗覆盖率为9.5%，农村地区仍有90%的人口没有任何的社会医疗保障。 农民的两周未就诊率为45.8%（1998年为33.2%),未住院率为30.3%。 31.4%的农民采取自我医疗方式（1998年为21.4%） 在农村贫困户中，因疾病损伤导致贫困的为33.4%,与1998年相比有较大程度的增加。随着合作医疗制度的解体，农村居民因病致贫、因病返贫的问题日益突出。（二）在温饱问题

12、解决以后，农民因缺乏有效的健康保障办法，因病致贫、因病返贫成为社会发展的突出问题。29（三）医疗费用明显增加，相对于多数农民增收缓慢，农民不堪重负。3031 按当年价格计算，在19892001年间，农村居民人均收入增长只有393%.而在同一时期，诊疗费和住院费分别增长965%和998%.可见，医疗费用的增长速度是农村居民人均收入的两倍多。 （三）医疗费用明显增加，相对于多数农民增收缓慢，农民不堪重负。32（四）城乡居民卫生资源占有和利用存在不公平1、城乡之间卫生费用的差距 2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5%；城镇卫生费用3690

13、.2亿元，占总费用77.5%.同一年，全国12.7亿人口中，63.8%是农村居民，36.2%是城镇居民。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。 33（四）城乡居民卫生资源占有和利用存在不公平1、城乡之间卫生费用的差距 更糟糕的是，农村居民的医疗费用主要是个人负担的，根据1998年的统计，农村居民中的87.3是自费医疗。1979年以后，农村合作医疗解体，政府对农村卫生事业投入微乎其微，1998年政府对卫生总投入是587亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投入的16。1991年至2000年，政府农村卫生预

14、算支出累计只有690亿元，仅占政府卫生总预算支出的15.9。34（四）城乡居民卫生资源占有和利用存在不公平农村城市2、2000年农村、城市儿童死亡前治疗情况351、2000年，城镇人口期望寿命为75.21岁，农村为69.55岁，相差5.66岁，相当于发达国家与中等收入国家之间的差距2、农村的孕妇死亡率和婴儿死亡率一直比城镇高得多（见图）。从趋势上看，九十年代中期以前，这两方面的城乡差距在缩小。但1995年以后，改善的势头消失了；九十年代末，差距还有扩大的迹像。 （五）健康状况方面的城乡差距显著,并且差距不仅没有缩小，反而有所扩大 3637 2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国国家

15、卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，得出的一个令人极为震惊的结论是，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名188位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家！ （五）健康状况方面的城乡差距显著,并且差距不仅没有缩小，反而有所扩大 38机遇与转折 经过三年的多部委调研与协调，在李岚清副总理的支持指导下，2002年10月19日下发了中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定，2002年10月召开了全国农村工作会议。39（一）目标 到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经

16、济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。40新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗(New Cooperate Health Care System)是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。覆盖范围：所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗经费。41新型农村合作医疗制度筹资标准：筹资水平约为年人均55元，原则上农民个人每年每人缴费不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上相应提高缴费标准。政府补助：政府对所有参合农民给予不低于年人均40元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助20元，地方财政的资助额要不低于20元

17、。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。42新型农村合作医疗制度统筹层次：一般采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，起步阶段可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。管理制度：主要补助参合农民的大额医疗费用或住院医疗费用。其中，住院费用的支付水平约为35%。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。新农合现由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。 43现状 新农合制度框架及运行机制基本形成，逐步建立了管理运行机制、筹资机制、结算报销办法、监

18、管制度、医疗救助制度等各项切实可行的制度和机制。 新农合对农民健康的保障作用逐步显现。参合农民的医疗服务利用率有所提高，特别是住院服务利用率明显提高。 贫困人口看病就医问题得到一定改善。为了解决贫困人口的看病就医问题，在建立合作医疗制度的同时，也同步建立了农村医疗救助制度。 44现状 自2003年下半年起，新农合制度开始试点，多年来，在各级党委和政府高度重视和正确领导下，各有关部门通力合作，广大农民群众积极参与，试点工作积极稳妥地推进。 在一定程度上缓解了大病家庭的医疗负担。45新农合制度框架及运行机制基本形成 基本医疗保障覆盖面逐渐扩大 截至2014年底，全国参加新型农村合作医疗人口数达7.

19、36亿人，参合率为98.9%。 基本医疗保障水平有所提高 基本医疗保障基金管理逐步规范 基本医疗保障管理服务水平日渐提高46新农合制度框架及运行机制基本形成 基本医疗保障覆盖面逐渐扩大 基本医疗保障水平有所提高 提高了新农合筹资标准和保障水平。 6年，各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年420元，全国个人缴费平均达到150元。政策范围内门诊和住院费用报销比例分别在50%和75%。新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的倍以上。全面推开利用新农合基金开展大病保险工作。47新农合制度框架及运行机制基本形成 基本医疗保障覆盖面逐渐扩大 基本医疗保障水平有所提高 基本医疗保障基金管理逐步规范

20、各类医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。新农合统筹基金当年结余率在以内，累计结余不超过当年统筹基金的。 基本医疗保障管理服务水平日渐提高48新农合制度框架及运行机制基本形成 基本医疗保障覆盖面逐渐扩大 基本医疗保障水平有所提高 基本医疗保障基金管理逐步规范 基本医疗保障管理服务水平日渐提高49 基本医疗保障管理服务水平日渐提高 探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。 改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机

21、构与定点医疗机构直接结算。 允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。50 加快推进基本医保全国联网和异地就医结算，建立完善国家级异地就医结算平台，逐步与各省份异地就医结算系统实现对接，基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算。到2017年，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。 制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。51 巩固完善城乡居民大病保险和医疗救助制度。实现大病保险全覆盖，让更多大病患者减轻负担。 做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探

22、索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。 在确保基金安全和有效监管的前提下，采用政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。52现状 新农合制度框架及运行机制基本形成，逐步建立了管理运行机制、筹资机制、结算报销办法、监管制度、医疗救助制度等各项切实可行的制度和机制。 新农合对农民健康的保障作用逐步显现。参合农民的医疗服务利用率有所提高，特别是住院服务利用率明显提高。 贫困人口看病就医问题得到一定改善。为了解决贫困人口的看病就医问题，在建立合作医疗制度的同时，也同步建立了农村医疗救助制度。 53现状 截至2014年底，全

23、国参加新型农村合作医疗人口数达7.36亿人，参合率为98.9%。2014年度新农合筹资总额达3025.3亿元，人均筹资410.9元。全国新农合基金支出2890.4亿元，补偿支出受益19.42亿人次。参合农民就医经济负担有所减轻，促进了农村医疗卫生服务利用的提高，尤其是住院率的提高。54现状 新农合制度框架及运行机制基本形成，逐步建立了管理运行机制、筹资机制、结算报销办法、监管制度、医疗救助制度等各项切实可行的制度和机制。 新农合对农民健康的保障作用逐步显现。参合农民的医疗服务利用率有所提高，特别是住院服务利用率明显提高。 贫困人口看病就医问题得到一定改善。为了解决贫困人口的看病就医问题，在建立

24、合作医疗制度的同时，也同步建立了农村医疗救助制度。 55 完善大病保险政策，对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策。中央财政安排城乡医疗救助补助资金160亿元。全面开展重特大疾病医疗救助，积极引导社会力量参与医疗救助。56政府的举措三级医疗预防保健网转变为两级医疗预防保健组织 建立新型农村合作医疗制度，基层医疗机构作为定点医疗机构 加大政府投入 加强农村卫生人才队伍建设57 2009-2011年中央重点支持2000所左右县级医院（含中医院）建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。 2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建

25、设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县13所。 2009-2011年实现全国每个行政村都有卫生室。 2009年起基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助。58新建的青山桥卫生院投入使用后，缓解了当地5.2万村民看病难的问题59 截至2010年11月底，中央财政补助地方的医疗卫生专款累计拨付1217亿元，主要支出项目是推进新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、城乡医疗救助等基本医疗保障制度建设556亿元，支持基层医疗卫生机构实施基本药物制度

26、以奖代补资金10亿元，支持实施基本和重大公共卫生服务项目303亿元，支持城乡基层医疗卫生机构建设316.5亿元。 三年来，中央财政投入430亿元，支持地方建设2233所县级医院、6200多所中心乡镇卫生院、2.5万多所村卫生室。投入130多亿元，用于资助县、乡、村三级医疗卫生机构购置医疗设备。 60初见成效 2014年底，全国2854个县(县级市)共设有县级医院12365所、县级妇幼保健机构2002所、县级疾病预防控制中心2816所、县级卫生监督所1924所，四类县级卫生机构共有卫生人员233.0万人。 2014年，全国县级(含县级市)医院诊疗人次达10.1亿人次,比上年增加0.8亿人次；入院

27、人数7114.2万人，比上年增加560.6万人；病床使用率84.3%，比上年下降1.5个百分点。 61初见成效 2014年底,全国3.27万个乡镇共设3.7万个乡镇卫生院，床位116.7万张，卫生人员124.7万人(其中卫生技术人员105.3万人)。与上年比较，乡镇卫生院减少113个(乡镇撤并后卫生院合并)，床位增加3.1万张,人员增加1.3万人。 2014年，乡镇卫生院诊疗人次为10.29亿人次，比上年增加0.2亿人次；入院人数3733万人，比上年减少204万人。2014年，医师日均担负诊疗9.5人次和住院1.6床日。病床使用率60.5%，出院者平均住院日6.3日。与上年相比，乡镇卫生院医师

28、工作负荷有所增加，病床使用率下降2.3个百分点，平均住院日延长0.4日。 62初见成效 2014年底,全国58.5万个行政村共设64.5万个村卫生室。村卫生室人员达146.0万人，其中：执业(助理)医师30.4万人、注册护士9.8万人、乡村医生98.6万人。平均每村村卫生室人员2.49人。与上年比较,村卫生室数减少0.4万个，人员总数增加0.3万人。 2014年村卫生室诊疗量达19.9亿人次，比上年减少0.3亿人次，平均每个村卫生室年诊疗量3085人次。63政府的举措三级医疗预防保健网转变为两级医疗预防保健组织 建立新型农村合作医疗制度，基层医疗机构作为定点医疗机构 加大政府投入 加强农村卫生

29、人才队伍建设64乡村医生（Rural Doctor or Country Doctor）“翠竹青青披霞光，春苗出土映朝阳。身背红药箱，阶级情意长。千家万户留脚印，药箱伴着泥土香” 这是六七十年代描写乡村医生的电影春苗中的插曲，这是一个时代的缩影。 65乡村医生的诞生与发展 乡村医生又叫“赤脚医生”，诞生于20世纪50年代。 由于当时农村卫生条件极其恶劣,各种疾病肆意流行,在严重缺少药品的情况下，政府提出把卫生工作的重点放到农村，培养和造就了一大批赤脚医生。 他们半农半医，一根针、一把草治病，曾和农村三级卫生网、合作医疗制度并称为我国农村卫生的“三大支柱”。 66乡村医生的历史性功绩 他们用瘦弱

30、的脊梁，撑起了保护亿万农民健康的重担。 据全国第三次卫生服务机构调查，农村535的患者在村级卫生机构看病。 2013年的“最美村医” 67现状 2014年底,全国58.5万个行政村共设64.5万个村卫生室。村卫生室人员达146.0万人，其中：执业(助理)医师30.4万人、注册护士9.8万人、乡村医生98.6万人。平均每村村卫生室人员2.49人。与上年比较,村卫生室数减少0.4万个，人员总数增加0.3万人。68目前乡村医生面对的问题乡村医生执业的现行政策不符合实际政策的空白:退休乡村医生的养老问题 乡村医生需要更多的关注！ 希望国家出台符合农村实际的政策切实解决广大乡村医生的燃眉之急。 69加强农村卫生人才队伍建设 自2005年开展全国优秀乡村医生