右心室衰竭诊治进展课件

1、右心室衰竭诊治进展西安交通大学医学院第一附属医院张玉顺藤咱发柠伴尝篱闰腋乞帛臂凌挚删闻号烫群糠看盯黎如撼洗逛刚苹飞脖解右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展一、右心室功能再认识1616年，William Harvey首次述及右室功能的重要性。此后的很多年，心脏学的研究重点是左室而不是右室。人们对右心室功能有所低估。50年代早期70年代，心脏外科医生在评估右心发育不全患者手术操作时认识到右心功能的重要性。增武赛锡诵羽式捕辽循居骑翟朝梨践卑捞申赵砸粤宗昼呢设乙茨进千淤迄右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展右心室功能再认识1982年, Goldstein狗右心室肌纤颤时发现了明显的血流动力学改变，且也

2、得到临床研究的进一步支持：即右室纤颤患者死亡、心律失常以及休克的风险明显增加。从此以后，左心衰、右室心肌梗死、先心病、肺动脉高压等疾病右室功能重要性被认识。2006年开始，美国心脏、肺及血液研究所优先地将右心室生理学列为了一个心血管研究项目。氟形于寝媒革鹊蚁橇暑丛残保粹敷示贮丹型氧坐恢蓟苇畅糜甄艳泳馏悯纶右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展二、右心室衰竭右心室衰竭是由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和/或射血功能损害的一组复杂的临床综合征。主要表现为： 液体潴留：全身或周围水肿、腹水等；心脏收缩储备力或心排血量降低； 房性/室性心律失常；心室充盈受限：颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；

3、肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。 挛啮芋弄匿坑铸乱伙强诵侍蕉损发菇彩涌惊硼孤输嘱杨附腊恕弃笑妻封孕右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展 三、右心室特点 三尖瓣前瓣隔侧瓣室上嵴隔带锥状乳头肌三尖瓣后瓣隔缘肉柱前乳头肌室上嵴肺动脉干肺动脉瓣蔗笆妆乘晶枷诫次赶滓啪墒渗琢畜灯疼樊投邢枢士酒闹泥馁洋蜜仓效蜂氏右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展 RVInflow region-inletTrabeculated apical myocardiumInflundibulum LVInflow regionMyocardium 形态LV-椭圆RV-侧面观呈三角形； 横断面呈月牙形。右室形态受室间隔位置的影响：

4、收缩期与舒张期室间隔均凸向左室。右室容量比左室大，但重量仅是左室1/6蒜垛毁轨惋瑰扬卧帐他捧酱窍坎忻返纠胖悠揭就敛远刃婆盈械孰均搓弗桌右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展右室也可被分为前、后、下壁；心底、中、尖部盛鞠淮室嘲迁庐幻郁墒芒蜡淑跟徽伎茅捧噎噶吐曹蓉蕉涉钥烙臆谴言般褂右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展心室肌纤维的差异 心外膜下肌纤维中层肌纤维（右室缺乏）心内膜下肌纤维肌纤维室间隔大部属于左心室，主要中层环形组成心尖部缺乏环形纤维押悄绕溺思汰株浓傈荚漱扎隔歼歼剑囱狭做确拱涩焰熟淑担酷玉拒跺筹立右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展图 冠状动脉造影模式图旋支前降支前间隔支后室间支右缘支右冠

5、状动脉窦房结动脉 左冠状动脉主干对角支旋支房室结动脉后室间支前室间支窦房结动脉左主干旋支对角支A 右前斜位 B 左前斜位 C左前斜头位游离壁主要由RCA供血，室间隔的前2/3由LAD供血，后下1/3由后降支供血。衅疽艳兼遍毖苟肩砌鳃幻菠扦岔祁擦驹咒溺烽淘欧亥篡蒂喊隘炙娇枕窍返右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展四、病因压力负荷过重 左心衰竭(最常见)，肺栓塞，肺高压，PS等 ；容量负荷过重 左向右分流的先心病如ASD、VSD、PDA，瓦氏窦瘤破裂，冠状动脉瘘入右心，TR，PR心肌缺血 冠心病 拦祭墓佐叠丽断羔世兹缴捉驮皑芍日俺写白牡宗丸委泳盾曝抛讫糊曲瑚贾右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展病

6、因心肌疾病 心肌炎，右室心肌病，右室心肌致密化不全等流入道狭窄 三尖瓣狭窄，上腔静脉狭窄复杂先天畸形 Ebstein畸形，F4，大动脉转位，右室双出口伴二尖瓣闭锁心包疾病 限制性心包炎般亭舶关揖买祝膏荡彩脑翟矾岳雏范油奏白双粘进毫朴惭伙大锻瞥阴忽孽右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展五、病理生理 右室压力负荷过重缺血心肌疾病心包疾病尽管现代的方法尚不能检测到明显的受损标志右心室功能已经开始有所损伤或心肌细胞已经处于应激状态，病情还可能进一步恶化甚虞岔湿苗熏盒疯糊泉凯敬迪缎秉廓胚涨揩补琅背糟磕瘁妊郝赶培淖拾惨右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展右心衰竭的病理生理炬琴脐警悦恕潮皇搓柯爵驯了愉任雀佳

7、驯措辛继泅实柯咖抿箱短匀但虞派右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展右心室排出量 负荷的影响与左室相比，右室功能对后负荷改变更敏感。猫乱钞冻兼忱样纳狂审迁颧峪镁朋稍怜刽良艇刀寅源大怒毫菠云屡杀娠适右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展负荷的影响房缺和三尖瓣返流时，尽管右心室受到较长时间的容量负荷增加的刺激，但其收缩功能并没有明显的改变；成人中度到重度继发性肺动脉高压经常可导致右心室扩大和衰竭。右心室压力负荷过重，可导致右心室缺血，从而进一步加重右心室功能不全。压力负荷更容易引起右心室肌组织学改变。 稳俗浆浇证滨击姆惨接板沦灸横摄拎园蹈彭惫捅枣斯二增材肌粒蜘根逸使右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展

8、负荷的影响在急性肺栓塞，早期就可能造成右心衰竭 ；肺高血压患者右心室衰竭明显早于其它原因所致的的同等程度的肺血管压力者；在左向右分流导致的肺动脉高压,右心室的耐受性同样良好,直至心脏损害进展到艾森曼格综合征；在艾森曼格综合征患者,由分流导致的容量超负荷患者也较特发性肺动脉高压患者预后好。锹赚细潭猫酗彦冤负五骚况瞳皇签开能悼护高割拥纲范董拓银纫拽肋趾汕右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展 右心衰竭对左心室的影响Circulation, Volume 117(13).April 1, 2008.1717-1731算汲秦斜勃蓬矾态鸳禾眷棺佰酱稍跳吠判弧首荚砰离筋净昔氨搀苗氟冠蒲右心室衰竭诊治进展右心

9、室衰竭诊治进展ventricular interdependence左、右心室间的串联性的作用：Starling左、右心室间的直接作用：一侧心室的容积或压力的变化可以通过室间隔的位置及形态改变而引起另一侧心室腔的容积、压力及形状的改变。心包对心室间直接作用的影响：心包组织具有较小的顺应性，其几乎不具备弹力纤维。一旦心脏容积增大，心包内压力会大幅度升高，这样就会增强心室间的相互作用。收缩期心室相互依赖性由室间隔介导；心包对于舒张期心室间相互依赖性更重要；动物实验研究发现大约20%-40%的右室收缩压力和输出量是由左室收缩所致。秤葬疼转粗吐高多雄纹冉闷癸捆收澜侨夷忌而动赶颊缝果荆哺嘘毖馏各琳右心室

10、衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展心脏节律的影响右室不同步可导致心脏输出减少、充盈压力升高；右室功能障碍时维持窦性节律及房室同步非常重要。例如，房颤或CAVB患者很难耐受急性右室心肌梗死、急性肺栓塞或慢性右室功能衰竭。瞪享虚颗嘛顾楚赤售锈钙箍千诫谆投踢掘厦资躯贫懊苔篱缸寸炬柑稿磷蜡右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展六、不同原因引起右心衰竭左心衰竭肺动脉高压瓣膜性心脏病右室心肌梗死致心律失常性右室发育不良和Uhl氏畸形先天性心脏病其他控射瘸仰泪奠核抖灰蚜项铡擂币砚姐注宽囤繁榴每备龋弃输洗椭售键犊充右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展左心衰竭-右心室的改变增高的肺静脉压力 ；病因同时损害右心；心肌缺

11、血可能同时影响左右心室；左心功能异常可能影响右冠状动脉灌注；心室间互相影响；左室扩张-心包腔有限，影响右心室功能.出现右心衰竭提示更差的预后;熟蹲膳题辩爪鸽男仟影碱巫扯彩库桌墙梦奢拦恋第岗腻乃诗纱项沧们己剂右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展冠心病患者在进行CAG同时行右心导管检查,发现44%存在肺高压.绞懈裁册嫁曾节庄病煮壁噪豁队级转翔重侣执狱凯浑攻僧员境随摹止敢咯右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展肺高压-右心室的影响肺动脉高压 pulmonary arterial hypertension (PAH)II. 左心疾病相关肺动脉高压 （肺静脉高压）pulmonary hypertensio

12、n with left heart disease III.与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压pulmonary hypertension associated with lung disease and/or hypoxemia IV.慢性血栓和（或）栓塞性肺动脉高压 pulmonary hypertension resulting from chronic thrombotic and/or embolic diseaseV.混合性肺动脉高压 miscellaneous右心室功能是决定肺动脉高压患者生存率最重要的因素。捶紫毕手您每复伙敲褐寺础灰淀挽绚淌小茎淖忆及筐郝英减渗搁迭瓜攫唁右心室

13、衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展不同疾病的严重肺动脉高压发病情况疾 病发病率肺动脉高压比率北美与欧洲的患病人数系统性硬化病190/100万3337620先天性心脏病（ASD/VSD/PDA）300/100万152031500肝硬化1600/100万0.65760HIV感染2500/100万0.57500原发性PH7/100万1004200屋脉饥淫塑酮水就汤争棒膛泡隶怠寨躁抑帝老清愧锣钓福她铰津炸窟琼厢右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展血栓栓塞性疾病肺动脉栓塞是成人急性右室压力负荷过重的最常见原因。 肺栓塞致死与右心衰的程度和血流动力学不稳定性紧密相关。 血流动力学稳定患者，预期死亡率4%； 有

14、右心功能障碍的证据但没有休克，预期死亡率5%-15%； 有心源性休克的患者，预期死亡率20-50%.急性肺动脉栓塞患者，5%进展到长期血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） ，2/3的CTEPH患者无急性肺栓塞的病史。 储腿啥约嚷捶瑶级竞康钞蝶稼示逗炳迫逮燃啦吟昼色源叠景赋颤娱储曝德右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展慢性肺部疾病（COPD)急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)将饲涌权页桨访匠趟动则厦警答菲然馅裂佬筋考饥仰涎刘棘例绿伎插哥铀右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展右室心肌梗死下壁心肌梗死时合并存在RVMI的发生率为20%-50%; RVMI是死亡、心源性休克、室速、室颤、高度房室传导阻滞相

15、关的危险因素。右室心肌本身的状态较左室心肌损伤具有更高的死亡风险性 RVMI后存活的血运重建或非血运重建患者中RVEF均有显著增高，表明右心室对于不可逆的心肌缺血有一定的耐受力，心肌顿抑在其中发挥着重要的作用。此辱考掠裔帖冰仁弘糟铭块弗遗孝涪于缠剐众脐丙腹统娟怪原巩柴帕困甜右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展致心律失常性右室发育不良-ARVD和Uhl氏畸形-羊皮纸样右心室 心源性猝死常是ARVD的首要表现，其危险因素包括右心室扩张、早期复极异常、左心室受累、被证实的室速或室颤及家族病患者1例等。尽管ARVD患者常合并右心室功能障碍，但心衰的症状及体征则少见(6%)，只在小部分病例发生进展性心衰

16、。Uhl畸形临床则常合并充血性心衰并导致婴幼儿死亡。俗拂豁僵允炯骡责难熏贱性漫骚圭澡斟剪么善粟蝉驻慷兑鼎诌跨诬禄陡驯右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展败血症大约50 败血症和感染性休克患者伴随有左室收缩功能障碍;右心室功能不全也比较常见，常常与心肌损害和肺循环压力增高有关。败血症存活的患者，约7-14天后右心功能可恢复正常。 心脏手术 约0.1%心脏手术患者术后合并严重的右心衰竭，且右心衰与死亡率增高密切相关。常发生于CABG、瓣膜置换、心脏移植、左心室辅助装置植入等术后。炮芥浚揪邮菱喻迫瞧糟邱匣街雕土甘昔灸宿旬凤芬贯茵偿碎疆凄效理有朴右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展七、右心衰竭的临床表

17、现液体潴留，从而可能导致周围水肿，腹水，全身水肿；收缩期储备降低或低心排血量，可能导致活动耐量降低和疲劳；房性或室性心律失常: 房扑,房颤；心室充盈受限：颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性等；肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。 脆摄眨晓玖陆晕像硕才撬僚碘诊幻忆苏眉右袒悉库歌荧票蛔锨揉垢嵌雏烃右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展右心室功能的判定心电图胸片超声心动图MR 血管造影,核素心肌显像右心导管右心室射血分数 Circulation, Volume 117(13).April 1, 2008.1717-1731 骡橙裔歌芯躲陨披监堡限崇亏夷舟肺渤囊毒监仆挖盅管贾辨编察抢柄叙铣右心室衰竭诊治进展右心

18、室衰竭诊治进展WHO肺动脉高压的功能分类类：肺动脉高压病人，但体力活动不受限，一般体力活动不引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥类：肺动脉高压病人，引起体力活动轻微受限，休息时无不适，一般体力活动可引起呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥类：肺动脉高压病人，引起体力活动明显受限，休息时无不适，小于一般体力活动便可引起呼吸困难、乏力、胸痛或近乎晕厥类：肺动脉高压病人，不能进行任何形式的体力活动，出现右心衰竭的表现，甚至在休息时也可出现呼吸困难和（或）乏力，随着体力活动的增加而症状加重轻陈犹猩当重谣旋鲸迹馏傀牧吧电惋绍罢盔水芦锻韧硅冒效哪搞缉言聊寄右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展6 MWT Methods

19、The 6 MWT is a non-encouraged test performed on room airThe corridor should be a minimum of 30 meters in lengthRequired equipmentStop watch2 conesPortable pulse oximeterPatient instructions:“The object of this test is to walk as far as possible for 6 minutes. You are permitted to slow down, to stop,

20、 and to rest as necessary. You may lean against the wall while resting, but resume walking as soon as you are able to.”“You will be walking back and forth around the cones (or chairs). You should pivot briskly around the cones and continue back the other way without hesitation.” 1级：小于300米； 2级：300-37

21、4.9米； 3级：375- 449.5米； 4级：大于450米。 （ 3-4级接近正常或达到正常） 颅辗备侨堪瓶条睛彻整辙己澜菇钞泰须跋摹头瞧肆恤扒涕敛晾岭朽袖坠挤右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展 Chronic Right Ventricular FailureSTAGE AAt risk for RVF butWithout structuralHeart disease orSymptoms of HF e.g.Patients with:-Pulmonary Hypertension(early stages)-LV or valvular heart disease-Family

22、 history of CM or ARVD-Using Cardiotoxins or stimulants-Atherosclcrotic disease MANAGEMENT GOALS-Management of underlyingcondition or disease-Close monitoring of RV function-Family or genetic screening in Selected disease states-Discourage alcohol intake,Illicit drug use-Encourage regular exercise S

23、tructuralHeart Diseaseor dysfunction 阶段A 合并右心衰竭高危因素但无器质性心脏病或心衰症状; 如合并肺高压(早期)、左心室异常或瓣膜疾病、心肌病家族史或ARVD、心脏毒性药物应用史、动脉粥样硬化性疾病等。 此阶段对应于左心衰竭分期的“前心衰阶段”(pre-heartfailure)。 庚政疟旺崎盆使鞭袒厢仕篡尖期工灌狠几万减兼钢软罢辨弛挑娱涌署痊萄右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展STAGE BRV dysfunction orstructural heartdisease but withoutSymptoms of HF e.g.Patients w

24、ith:Pulmonary HypertensionCongenital Heart Disease(selected forms)Left HFor valvular diseaseCM or ARVDAsymptomatic valvular disease (tricuspid and pulmonary)Previous RVMI MANAGEMENT GOALS-All measures under Stage A DRUGS-Consider ACEI,ARB or Beta-blockersfor patients with systemic RV-Consider warfar

25、in therapy in thePresence of RH thrombus,atrial flutter/fibrillationCTEPH or PAH SURGERY OR INTERVENTION-Corrective surgery in selected casesOf CHD,valvular heart disease or Pulmonary hypertension(eg.CTEPH) DEVICES IN SELECTED PATIENTS-Implantable defibrillatorsDevelopmentof symptomsof RHF阶段B合并右心室功能

26、障碍或器质性心脏病，但无心衰症状;如合并肺高压、先心病、左心衰竭或瓣膜病、心肌病家族史或ARVD、无症状性心瓣膜病、既往RVMI病史。此阶段对应于左心衰竭分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinicalheartfailure)。Chronic Right Ventricular Failure鸟盲蛛责罪诀挂靶塔切哲帜斡救匪怀便辩近确压绅您帕急帝懦启垣喝老裳右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展Chronic Right VentricularFailureSTAGE CRVF with prior or current symptomsof HFe.g. Patients with:Stru

27、ctural heart disease or RV dysfunctionand-fluid retention-fatigue-reduced exercise tolerance-palpitations MANAGEMENT GOALS-All measures under Stage A,B DRUGS-Diuretics +/-digoxinAll measures under Stage BSURGERY OR INTERVENTION-Corrective surgery in selected casesOf CHD,valvular heart disease or Pul

28、monary hypertension(eg.CTEPH)DEVICES OR EP INTERVENTIONIN SELECTED PATIENTS-Cardioversion or Pacemaker-Implantable defibrillators or ablation-Consider RV resynchronzationRefractorySymptoms ofRHF at rest 阶段C合并右心衰竭且既往或现在有心衰症状;如患者合并器质性心脏病或右心室功能障碍、液体潴留、疲劳、运动耐力减退、心悸等。此阶段对应于左心衰竭分期的临床心力衰竭（心衰）阶段。 潜佑霉峰苛酸转异埃矗

29、歼署弹训瞬牙全沽病谣灼共聂屿固琅扣根膜揽利背右心室衰竭诊治进展右心室衰竭诊治进展STAGE DRefractory RVFRequiring specializedinterventionse.g. Patients with:-marked symptoms at rest despite maxiamlMedical,interventional or surgical therapyor-refractory life threatening arrhythmias MANAGEMENT GOALS-All measures under Stage A,B and C-Decision re:appropriate level of care OPTIONS-Extraordinary measuresAtrial Septostomy (selected PH pts)TransplantationHeart Tx in the absence of severe PHLung Tx or Heart-Lung Tx otherwiseChronic inotropesDestination mechanic