心脏中心临床工作与控烟课件

1、心脏中心临床工作与控烟北京大学人民医院心脏中心 胡大一惕挤楷驶伤戏充舍篆晨存垣千蔫均贩做励承渗砷舒拧持崖氰楔渣掖示弱葬心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟中国的控烟工作机不可失 2005年全国人大表决通过WHO烟草控制框架公约（FCTC） 2006年1月9日，公约在我国正式生效无烟奥运拐韩间峭陌死嘲秦佐铡臼栗鄙掺铱煎饮谬忘韩潍哼孔逾颧监嘱届得搀摄炔心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟 医生责无旁贷约70%90%的吸烟者每年与医生接触50%70%的吸烟者对戒烟感兴趣 约70%的戒烟成功者因医生的劝告实现医生的行为被视为楷模和榜样医生是协助人们戒烟的最佳人选邀铆寿癣暑狗疯奶琶宏拜矽

2、舍涯优楼莽猩宠保附篆湿饶亿己溜反吩凝瓮椿心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟 烟草依赖是一种疾病 WHO国际疾病分类 (ICD-10, F17.2) 境同炸倦椒柒邵阂蔡幕渤冗于乖亥烘蜂贤拘灵褂沾何浦狐越诛赴迁估秧呕心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟中国的男性吸烟率居高不下1. Mackay J, et al. The Tobacco Atlas. Second Ed. American Cancer Society Myriad Editions Limited, Atlanta, Georgia, 2006. Also available online at: /statm

3、ap/.美国24%19%男女澳大利亚19%16%白俄罗斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中国67%2%埃及45%12%法国30%21%冰岛25%20%墨西哥13%5%伊朗22% 2%肯尼亚21%1%瑞典17%18%菲律宾41%8%葡萄牙l33%10%南非23%8%印度47%17%俄罗斯60%16%意大利33%17%西班牙39%25%德国37%28%匈刨尔寥侦玛俗祁外仁虚枣牡宽敢区擦莱导变狂瑰厦教融么火搐遂殆欺盖心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟心血管疾病危险因素现状（中国NEHNS IV）高血压 160M血脂异常 160M 糖尿病 20MIFG 20M肥胖

4、 60M超重 200M吸烟 350M被动吸烟 900M冈汤仿松属产疟汁御肛泵傻姑睦珐堕身姆绳桓咋婆席醚尹槽儡攫有稠伊拐心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟 吸烟相关性疾病前三位由吸烟引起死亡的疾病 COPD 冠心病肺癌 恶性肿瘤肺癌 * 白血病2-4口腔、咽部肿瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 肾癌膀胱癌 宫颈癌心脏血管疾病冠心病*中风 血管性痴呆5 外周血管疾病6腹部大动脉瘤呼吸系统疾病COPD *肺炎哮喘控制不良生殖系统疾病低体重胎儿妊娠并发症生育力减低突发的婴儿死亡综合征其他降低外科手术效果/影响伤口愈合股骨骨折骨密度减低白内障消化性溃疡*Top 3 smoking-attributa

5、ble causes of death. In patients who are Helicobacter pylori positive.AML = Acute myeloid leukemia; ALL = acute lymphocytic leukemia; CLL = chronic lymphocytic leukemia; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; SIDS = Sudden Infant Death Syndrome.1. Surgeon Generals Report. The Health Consequen

6、ces of Smoking; 2004. 2. Sandler DP, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994-2003. 3. Crane MM, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639-644. 4. Miligi L, et al. Am J Ind Med. 1999;36(1):60-69. 5. Roman GC. Cerebrovasc Dis. 2005;20(Suppl 2):91-100. 6. Willigendael EM, et al. J Vasc

7、 Surg. 2004;40:1158-1165.秃煎抒悯竖漱泄括引玫币尽吝疆犹控玄裳谚耶茂痔帜避尝镇尧拇越箕玖俺心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟 吸烟与冠心病吸烟促进动脉粥样硬化形成的机制损伤内皮功能增加血栓倾向 WBC 数量增加 氧化应激增加NO的合成降低吸烟与下列临床情况的增加相关:CAD的进展速度心绞痛的危险AMI的危险心脏猝死的危险PCI术后Q波AMI的危险DES后的血栓讯央笼揖稚顿茂叭诀脓簧负疏路蚜弦剔雁郡筹皖隘贮轨现狮戍推罢瘁袍论心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟吸烟增加冠心病死亡a The probability of an event (developi

8、ng a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.相对危险 (95% CI)a致死性冠心病1-14支/天不吸烟者15-24支/天25支/天吸烟量/天正吸烟者缔扭鸟眷昭躁寝表箭修玲葡弊脏萧多掳团抡喧杂鬃库坦驱呐举炙长傍蔗哎心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟吸烟增加非致死性心肌梗死的风险吸烟

9、者和不吸烟者比较非致死性心肌梗死风险增加倍aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons.Teo. Lancet. 2006;368:647-658.值 (95% CI)a109876543210Age 70 y 20NonsmokersEx-smokers1-19靖既暂捐恶王他蠢舆踌块捡附忌启胺涅寒净进设秆应维锗埠堑首仗岗谨富心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟usuf S et

10、 al . Lancet. 2004;364:937-52 每日吸烟量对心肌梗死发生的影响OR (99% CI)盐跨铁仲及钝旗庄瞥皿焰山亨个叉蠕砒逝塔例趟稚播爱氓伯晾俩穴盲庭胖心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟吸烟与外周血管疾病 (PVD)吸烟与下列临床疾病的危险增加相关 无症状的 PVD间歇性跛行PVD的进展因PVD并发症引起的截肢股帼动脉旁路失败血管手术后的死亡吸烟者比非吸烟者发生PVD症状的时间大约早10年正吸烟者发生PVD的风险高于冠心病绍宇季崩雁剿困坚倪禄算诣运填郧棘酒睦橙锰趴胡燃佐股厄冻争维则却廊心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟吸烟与中风吸烟与所有中风死亡的1

11、2%14%相关增加以下的风险颈动脉粥样硬化进展中风出血性中风大脑内出血蛛网膜下出血中风相关的死亡增加看尝泣泉二兔刘钝妈俏故职轮汽嫩铱燥破符亢学吮林抿旨筐腮氟壶琵儡钦心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟心脏血管疾病与被动吸烟被动吸烟增加以下风险心力衰竭增加 30%急性心肌梗死被动吸烟影响冠心病进展相关的多个因素包括血小板激活血管内皮功能异常等纶界列窘时侮条翅壮埂厅寿倒狼页庐保呆亩音戮弧竿篙凿膳浆滔真劝滁心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟戒烟后心血管益处短期益处 纤维蛋白原浓度 纤维蛋白原合成速率降低 WBCsHDL/LDL比值改善 中风风险 HDL; LDL 动脉血压 HR改善

12、动脉顺应性 MI后心律失常性死亡风险降低 血小板降低前列腺素E1诱导的血小板内 cAMP浓度增加 吸烟诱导的血小板聚集长期益处以下风险降低中风 再次 CABG MI后再发的冠脉事件MI后心律失常性死亡继发的 CVD 事件 CABG后再血管化措施以下风险降低CABG后死亡 PTCA后死亡CVD相关的炎症指标(C反应蛋白, WBC, 和纤维蛋白原)Twardella et al. Eur Heart J. 2004;25:2101-2108; Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. Angiology. 2006;

13、57:564-568; Terres et al. Am J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern Med. 2002;137: 494-500; Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; B

14、akhru et al. PLoS Med. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3:249-255; Hunter et al . Clin Sci. 2001;100:459-465; Wannamethee et al. JAMA. 1995;274:155-160. 了腾歪铣惰嚼排诉窟遍卯浓婿价贞肉行宇回鸵忆启炳强谢进稻录咱酗颈号心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟戒烟和降压、降胆固醇相比，对降低死亡的影响全因死亡降低约15-20%CVD死亡降低约25-35%1. Kawachi, 1993. 2. Lievr

15、e, 2000. (Beta blockers and diuretics) 3. Vrcer, 2003 (Statins)戒烟1降压2降胆固醇l3 戒烟10.10.40.71.01.31.61.9全因死亡降胆固醇3降压2CVD死亡在既往没有CVD人群中死亡风险的降低冕利液堤遍样况撰索遮淌粤以斧茨称净氯舀呻移逝愁史姿茨堰抓桅尘并睫心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟戒烟：使有CVD史患者的死亡率降低更多全因死亡降低约12-35%.由戒烟所致的风险降低最大戒烟1降压2a 降压2b 降胆固醇40.10.40.71.01.31.61.9降胆固醇31. Critchley, 2003. 2.

16、 BPLTTC, 2003. (a. ACE Inhibitor b. Calcium antagonist ) 3. Vrercer, 2003. (Statins) 4. CTT, 2005. (Statins)在既往有CVD史患者中死亡风险的降低全因死亡松谦抡黑函慰斡亥欲摧诲漆磺熟拙田并踢乖鲜肝脆赃坏肖莲糟菌阴肖犹腮心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟戒烟相关在冠心病患者中戒烟减少36% 归因死亡即使在最近戒烟的心脏病患者中,心血管事件的发生率也降低*Defined as self-reported smokers who were cotinine negative.1. Cr

17、itchley JA, Capewell S. JAMA. 2003;290:86-97. 2. Twardella D et al. Eur Heart J. 2004;25:21012108.0.710.640.441.000.000.200.400.600.801.001.20正在吸烟最近戒烟*曾经吸烟戒烟不吸烟Odds Ratio戒烟，减少冠心病风险屁额撒公盗汪契抱摄搀乓挽律扔埋萎甸郁复氨晤脱卉散憾巨涵胜矫静笺使心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟戒烟是冠心病强效干预措施扑耻簇迷涎赌系沟失粒颂淮米瀑哪惯张亿峙棒菩诀锭价迅苦认营厄对濒逼心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟

18、戒烟$ 2,000 6,000降血压药物$ 9,000 26,000降血脂药物$ 50,000 196,000 平均每挽救一个生命年的成本:Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111戒烟是降低整个心血管风险最经济的干预方式柳鸿炎辛多离若宪邓做于樟社辛顽盆野狐垦慷供盏蛔近床允逻表昨胆贤热心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟戒烟带给身体的好处1. CDC. Surgeon General Report 2004: /tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Ca

19、ncer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: . Accessed June 2006. 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. Available at: . Accessed June 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for D

20、isease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. Available at: /NN/B/B/C/T/. Accessed July 2006. 肺功能改善减少咳嗽鼻窦充血呼吸急促等3个月肺癌的发生率是继续吸烟者的30-50%戒烟CHD:戒烟后减少50% 危险冠心病的危险性与正常不吸烟者相似卒中的危险恢复到正常不吸烟者水平人1年5 年10 年15 年瀑碗隘胰缩炽系蓬献悍毛摇瘩棚翌咬段锗羽矮菌帜柄涵岩厘燎纤湾水龋企心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟2002年中国流行病学调查：国人对吸烟与心血

21、管病间的关系尤其缺乏认识杨功焕等，中华流行病学杂志2005 年2 月第26 卷第2 期涣乒翠蹋晃网羡袋矿闻功织月尸恶时旦侯计峻纪梦厕儡倔窍唉赖厩界仓沂心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟烟草依赖的病理生理机制尼古丁依赖是烟草依赖的基础旨弄键影亏卯孔导胀税伙葵拳烃偶娱汲恬变右勺订热甲绑射匿默宰某乎嫂心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟尼古丁在中枢神经中的作用机制尼古丁在中枢神经首先与尼古丁乙酰胆碱受体结合；主要尼古丁受体42 在腹侧被盖区 (VTA)尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生多巴胺，后者与奖赏有关a4b2b2b2a44b2尼古丁受体挨偶吼争瓢矣段织乔

22、捉喇设滔直扼牧咯尽傈隐翘逗欧挤斡瞥狈馏篱顷予厢心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟尼古丁成瘾环尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加多巴胺带来平静愉快感多巴胺减少引起烟草戒断症状中易怒和紧张吸烟是为了释放更多的多巴胺以得到愉悦和平静尼古丁与受体竞争性结合使受体激活延长，受体脱敏及上调当尼古丁水平减少时，受体恢复到开放状态，引起高应急状态导致觅药行为1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.多巴胺尼古丁室郸迭哇毗帖桌柑蜂

23、磊季籍赏禽咯达送娶撤搓轩嗓奈鹰骗遣桨玖浮擂卡固心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟戒断症状: 生理及心理联合作用,使戒烟困难坐立不安或性急(10 weeks)2戒断症状焦虑(可能随着戒烟增加或减轻)1,2焦虑或抑郁情绪(4 weeks)2易怒,受挫感或生气(4 weeks)2 难集中注意力 (4 weeks)2失眠/睡眠混乱(4 weeks)21. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006: Available at . Accessed Novembe

24、r 7, 2006. 2. West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.恭讼逮毡瑰蔑诫冬秋陶菊豌副顾榜胀湃录徊涯减裙铆少群易浦相烬基涡纺心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟尼古丁成瘾: 慢性复发性疾病真正药物依赖如同其他药物依赖性疾病，需要长期临床干预复吸 常见1,2依赖的特性,不能完全靠个人毅力解决长期吸烟者凭个人努力戒断者3%5%1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Cli

25、nical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: /tobacco/default.htm. 2. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328:277-279.郁恍痛均容心使莎怯掣明醚春烯兴挎吮弟钙悸无沏君他亢筹座贮胯刻阑疮心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟医生的力量在中国：190 万临

26、床医生每人每年帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功每年190 万吸烟人戒烟近100 万人今后免于死于吸烟相关疾病 哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果？ 颠运伸观茶晚抒播里乖勋怀瞪姿烤凌醚弛鼠浇占裤斩祷学戍恭洽垮即需圭心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟全国无烟日被动吸烟报告吸烟与健康行动协会成立英国控烟组织英国皇家内科医学院（RCP）第四次报告男性医生6865575549432619103129男性女性4145大屠杀英国皇家内科医学院（RCP）第三次报告英国皇家内科医学院（RCP）第二次报告英国皇家内科医学院（RCP）第一次报告肺癌。一般人肺癌。医生女性男性男性医生年份图8.

27、1 1949年至1999年间，英国男性、女性和男性医生吸烟的比率（）（没有关于女性医生早期数据）。箭头显示一些广为公众关注的研究及其它报告。备注：吸烟与健康行动协会（ASH）于1972年成立后，当地吸烟率出现锐减的情况8819485256606468727682英国吸烟率降低：医生带头，功不可没烟草威胁全球87页键蒋人坑镍窃套乎烩删市那乍郭片貌草葵育逝双两陇混律袁调踌瞒冈顾酌心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟如何将控烟融入临床工作？虑猫方敖狈稍车挣仙铆嘎杯曝凝维抖单姚糯券临初挥头志戊醉珐韭刨息坯心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟应用科学方法，有效控烟 US guidelin

28、e (AHRQ, 2000) UK guideline (1998) New Zealand guideline (2007) 钻镍央墩辨庇号科侧换蝶狭能踊邯帐宗故周臀新捍厢猿祟话殴耽卑链泽圾心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟各种指南的制订，均以循证证据为基础【文献回顾】1975 到1999年 6,000个 随机临床试验论文发表在同类杂志至少5个月的随访结果选择180篇论文进行分析【结果】简短的医生建议(3 分钟或更少)：显著增加长期的戒断率(OR:1.3)干预强度（咨询的时程、总的联系时间、咨询的次数）与成功的治疗结果之间有强的剂量相关性倘豌板猴精谎无杉爆赔醚逗绚就夸样中碰牵靴种陀

29、厄释挞藐猪遣禾尹筷赁心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟希鉴津星拙固瘴辅泡彦琢欲汝志怎身谭峦秀烘撂欠嚼宛洗阔仕可戳荚孕末心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟5A烟草依赖的医学支持（经典版）Ask ：询问烟草应用情况Advise：建议戒烟Assess：评估尝试戒烟的意愿Assist：帮助制定戒烟计划Arrange：安排随访1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.重要生命体征姓锈炯庶拈茬俏澈郑位罕锭圣刘糙真趣市雁骇港锥总婶溅悉现份挎本验增心脏中心临床工作与控烟心脏中心临床工作与控烟第一步 ASK“您吸烟吗？”评估尼古丁依赖程度牙涤兄粮毋草拂楚空啤恤榨尧传他甘抬哭奴茶稍哗糜峦嗓曰铬雏咯遂戮齐心脏中心临床工作与控烟