神经科急救的处理

1、 神经科急救(jji)处理 共五十六页神经科急救(jji)的要点心肺(xn fi)复苏呼吸困难及脑疝的处理常见心律失常的处理急诊rt-PA静脉溶栓其他急诊处理注意问题共五十六页神经科病人(bngrn)的特点 病情变化快 病情危重 对某些疾病（如MG）家属缺乏(quf)认识 共五十六页一.神经科急救(jji)要点 1. 及时，充分，有效的沟通 2. 告病危（病重），提前签署各种同意书，做好文字记录 3.立即呼救，迅速到场 4.就地抢救：胸外按压，电除颤，气管插管，甘露醇静滴 5.迅速识别判断病情 6.即使挽回生命无望，也要尽可能地维持生命体征，给家属(jish)一个缓冲的时间 7.有纠纷倾向时打

2、保卫科电话，保护好自己 8.必要时及时请会诊 共五十六页 神经科具有高危风险(fngxin)的疾病类型 1. 脑出血，大面积脑梗塞脑疝形成 2.SAH颅内动脉瘤破裂再出血 3.重症肌无力危象发作，易发生纠纷 4.有心脏疾患的患者心衰；各种心脏原因引起的心脏骤停 5.高龄患者一般情况差，易出现MOSF 6.非典型主动脉夹层易突然猝死 7.一些(yxi)诊断不清的意识障碍易发生纠纷共五十六页神经科急救(jji)的要点心肺(xn fi)复苏呼吸困难及脑疝的处理常见心律失常的处理急诊rt-PA静脉溶栓其他急诊处理注意问题共五十六页神经科心搏(xn b)停止的原因各种( zhn)原因所致脑疝，呼吸停止后

3、引起的循环衰竭 各种心脏病（心肌梗死，心衰，肺栓塞等） 严重的酸碱失衡，电解质紊乱（高钾血症，酸中毒） 主动脉夹层破裂 休克 共五十六页 立即识别心脏骤停并启动急救系统 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压(ny) 快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗共五十六页意 识呼 吸识别(shbi)心脏骤停(box1)共五十六页呼救(h ji)(box2)共五十六页检查(jinch)脉搏 (box3) 100次/分，常见的有阵发性室上性心动过速，快心室率房颤，房扑，室性心动过速，室颤等）3. 缓慢性心律失常共五十六页房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小

4、时 治疗(zhlio)：控制室率-洋地黄, -阻滞剂,非双氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米等） 转复-电复律,胺碘酮 抗凝-华法林,阿司匹林快速性心律失常的急诊处理(chl)原则和程序（1）共五十六页窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电图 可能的类型：包括(boku)异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食道心房起搏快速性心律失常的急诊处理原则(yunz)和程序（2）共五十六页快速性心律失常(xn l sh chn)的急诊处理原则和程序（3）血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12

5、导联心电图、食管(shgun)心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为室速，按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）共五十六页稳定(wndng)的单形或多形室速处理程序共五十六页急诊(jzhn)治疗的目标治疗的目标 终止发作 预防发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效(yuxio)的方法是用电转复共五十六页关于(guny)终止发作根据目前国际心肺复苏(f s)指南，凡血流动力学不稳定的心律失常

6、一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、利多卡因和镁剂如果试用一种药物无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化共五十六页急诊(jzhn)药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然(rngrn)是可以选择的药物，只是它的地位有所下降共五十六页急诊药物

7、(yow)的选择胺碘酮（1）胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常(xn l sh chn)的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者共五十六页急诊(jzhn)药物的选择胺碘酮（2）应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果(xiogu),文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果 （300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷共五十六页急诊(jzhn)药物的选

8、择胺碘酮（3）应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为(zuwi)首选的药物治疗共五十六页急诊(jzhn)药物的选择胺碘酮（4） 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定(judng)静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复

9、发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加共五十六页急诊药物(yow)的选择胺碘酮（5）应用禁忌症病窦综合症未安置起搏器者高度房室传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠(rnshn)，除非特殊情况哺乳共五十六页缓慢(hunmn)性心律失常诊断要点症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力(f l)、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音共五十六页缓慢(hunmn)性心律失常的处理病因治疗单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时(ln sh

10、)应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时(ln sh)心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。共五十六页神经科急救(jji)的要点心肺(xn fi)复苏呼吸困难及脑疝的处理常见心律失常的处理急诊rt-PA静脉溶栓其他急诊处理注意问题共五十六页急性(jxng)脑梗塞的溶栓治疗 对所有符合条件的发病4.5小时内的脑梗塞病人，若无禁忌应立即给予rt-PA静脉溶栓治疗 尽早给予rt-PA，发病3小时以内者的效果明显好于3小时以上者 从病人进院开始即加快各项协调(xitio)工作，力争door-to-needle的时间控制在1小时以内 严格把控各项禁忌症 共五

11、十六页 临床rt-PA静脉溶栓的强有力循证医学(yxu)证据共五十六页 临床rt-PA静脉溶栓的强有力循证医学(yxu)证据共五十六页对于3-4.5小时(xiosh)患者的rt-PA静脉溶栓证据共五十六页3小时内rt-PA静脉(jngmi)溶栓指证排除标准：年龄185mmHg或舒张压110mmHg血糖1.5，PT15秒或APTT高出正常上限，血小板低于正常值CT示低密度范围(fnwi)1/3大脑半球最近3月有心梗，最近14天有大手术或创伤，最近21天有胃肠道或尿道出血为相对禁忌症共五十六页rt-PA静脉溶栓指南(zhnn)更新适合静脉溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用

12、药时间应控制在60min内（I类，证据水平A）（新建议）HIS建议给予适合且能在卒中后3-4.5小时之间用药的患者以静脉rt-PA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入院标准与3h时间窗治疗相似，加上以下排除标准： 患者年龄80岁 基线(jxin)NIHSS25 口服抗凝剂，无论INR数值如何 影像显示缺血损伤累计超过1/3MCA供血区 同时具有糖尿病病史和缺血性卒中史 （对2009年静脉rt-PA指南有修订）共五十六页rt-PA静脉溶栓指南(zhnn)更新3. 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉rt-PA：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解，近3

13、个月内接受大手术、近期心肌梗塞。要权衡潜在的风险(fngxin)和预期获益（IIb类，证据水平C）。这些情况需要进一步研究（新建议）4. 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂的患者，使用静脉rt-PA可能有害，不建议提溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT,INR,血小板计数，ECT，TT或恰当的直接因子Xa活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2d（假定肾功能代谢功能正常）。动脉rt-PA溶栓时同样应考虑这些问题（III类，证据水平C）（新建议，建议进一步研究）共五十六页rt-PA静脉(jngmi)溶栓准备事项可能符合条件者尽早跟病人谈及溶栓（无论是否梗塞）病人入急诊室后立即查血

14、糖，监护，心电图，血常规，凝血常规，肌钙蛋白，并催结果建立静脉通道在急诊室称体重紧急控制血压，血糖溶栓前上好尿管（最好在急诊室上）提前询问有无备用rt-PA谈话技巧，充分谈及风险和收益医护全力配合严格按照0.9mg/kg，首剂10%静推，余下(yxi)部分1小时内滴完共五十六页神经科急救(jji)的要点心肺(xn fi)复苏呼吸困难及脑疝的处理常见心律失常的处理急诊rt-PA静脉溶栓其他急诊处理注意问题共五十六页其他急诊(jzhn)处理注意事项及时行血气分析对于跛行，不明原因突发意识障碍，突发双下肢瘫痪排除低钾者需警惕夹层(jicng)注意排查狂犬病，破伤风对于ADEM，爆发性起病脑炎患者，重

15、症肌无力患者要充分讲明风险及预后有指征及时做腰穿，尽可能快的将相应检查到位重视颅内静脉窦血栓，并应与SAH，脑室出血者鉴别注意排查中毒不明原因精神症状，脊髓症状者注意排查梅毒，HIV共五十六页神经科急救(jji)注意事项 就地抢救（胸外按压，甘露醇静滴，通畅呼吸道等），不要等待上级医生到来再处理 医护全力配合，护士应具备高度的警觉性及时通知医生，并在情况发生后立即处理（如遇心肺复苏时应一人立即开始按压，一人通知医生，并快速连接监护，紧急处理） 若遇家属要求停止使用呼吸机，必须要求患者直系家属签字（“要求停止使用呼吸机”）并由家属拔出连接管道。 对于难以解释的意外，一定要跟上级医师沟通后再跟家属解释，避免出现漏洞 急诊处理时记住四个武器：心电图，血糖(xutng)，血气分析，告病危（病重） 病房对于老年或者年幼患者使用镇静药物应慎重，若无法决定应请示上级医生共五十六页Thank you!共五十六页内容摘要神经科急救处理。各种心脏原因引起的心脏骤停。5. 对于未上监护者应该立即同时连接监护。肌无力危象者给予新斯的明1-1.5mg+阿