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文档简介
1、脾胃风湿男科护理组护理业务查房日 期:2017-04-24 下午 15:00地 点:医生办公室主持人: 参加人员: 入院诊断:中医诊断:胃院痛(气滞血瘀)西医诊断:1.肠梗阻2. 2型糖尿病3.胆囊结石患者姓名:性别:男年龄:60岁住院号:护理级别:二级护理 查房类型:个案J临床 教学一、主持人发言:首先欢迎林美蓉护士长来参加我科的护理查房,请多提珍贵意见。最近我科 收治一名肠梗阻的患者,为了进一步掌握相关内容,为患者提供高质量的治疗、 护理,今天我们针对此患者进行一次护理查房。本次查房的目的是责任护士对护 理措施的落实及存在问题和强化肠梗阻的相关知识。查房目的:1.如何对肠梗阻 患者进行健康
2、教育。2.从中医方面对肠梗阻患者的治疗护理。先请责任护士沙苗 苗汇报病例,再由刘泓君护士到房间进行护理查体,最后大家一起学习讨论。二、责任护士发言:1.汇报病情:08床,男,60岁,中医诊断:胃月完痛(气滞血瘀)西医诊 断:肠梗阻,主管医生:侯媛。患者因左侧中上腹疼痛2天于2017年04月09 日步行入院。患者于2天前无明显诱因出现左侧中上腹部疼痛,呈持续性绞痛, 无腰背部放射痛,自服“654-2片”,病症无缓解,今晨排便4次,成形,每次 量少,色黑,无粘液及脓血便,感腹痛略缓解,今日就诊于我院门诊,门诊行腹 部平片示“肠梗阻”,患者欲行保守治疗,遂收入院,患者神清志清,痛苦貌, 语声卑微,气
3、息略促,面色暗淡,形体中等,未闻及异常气味及声音。患者现症 见:左侧中上腹部疼痛,呈持续性胀痛,无腰背部放射痛,腹胀,口干,乏力, 今晨排便1次,成形,偏干量少,色黑,无粘液及脓血便。舌暗红苔白,脉细数。 既往20余年前因腹部外伤行胃部手术、有输血史、因长期卧床有过左骼总及骼 外深静脉血栓史、“高血压病”病史12年余、“糖尿病”史10年、2年前曾 急性肾盂肾炎、肾结石,有“胆囊结石、带状疱疹”病史;否认药物食物过敏史。 跌倒:35分VTE: 4分 泌感:4分 疼痛评分:5分。入院后测T36. 6 , P 96 次/分,R 19次/分,BP 114/79mmHg,左上腹见一长约20cm陈旧手术疤
4、痕, 腹胀,腹肌略紧,左侧中上腹部压痛,反跳痛可疑阳性,肠鸣音减弱,约2次/ 分,无肠型及蠕动波。遵医嘱给予抑酸保护胃黏膜,补液,改善电解质并铺以理 气通腑,润肠通便中药汤剂治疗,一级护理,禁饮食,留陪人,中药离子导入- 理气止痛方:取穴中院、神阙、天枢、气海。中药汤剂(增液承气汤)口服,以 理气通腑、润肠通便。20:06患者自述头晕、乏力、大汗淋漓、有饥饿感,指测 血糖3. 7mmol/L,遵医嘱给予10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注,25%葡萄糖注射 液20ml静脉注射,20:50患者病症稍缓解,遵医嘱给予5%葡萄糖注射液250ml 静脉滴注,氧气吸入3L/分,21:30指测血糖9.7m
5、mol/L。04T006:30指测空腹 血糖7. Immol/L,夜班大便2次。腹部平片:未见异常。04-11患者自述腹痛腹 胀明显减轻,疼痛评分2分,遵医嘱改为流质饮食。04-12患者自述无腹痛腹胀 疼痛评分0分,遵医嘱改为半流质饮食,监测7次血糖为早餐前7. Inimol/L、早 餐后 10. Immol/L.午餐前 7. 5mmol/L 午餐后 10. 6mmol/L、晚餐前 7. Immol/L. 睡前9.5mmol/L04-17遵医嘱改为软食,并请内分泌科会诊。2017-04-18患者出 院。2.护理诊断及护理措施:.疼痛:与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍, 肠蠕动增强有关。密切观
6、察疼痛的部位、程度、性质及持续时间。观察有无大便, 颜色,性质,量。疼痛加重汇报医生给予对症处理。腹痛时教会患者简单方法, 如按揉足三里、合谷、内关。.体液缺乏:与禁饮食有关。观察患者腹胀的程 度。指导患者注意腹部保暖,防止腹部受凉。指导患者可以顺时针按摩腹部每次 1520分钟,每天23次。.营养失调:低于机体需要量(与呕吐、禁食有 关)。观察患者的尿量及颜色。维持体液平衡,纠正水,电解质平衡。胃肠功能 恢复可进食时,可食健脾益气之品,如山药、诙:米等。.潜在并发症:肠坏死, 腹膜炎。注意观察疼痛的部位,程度。观察恶心,呕吐的程度。观察大便的情况。三、主查者到病房,对模拟患者进行护理查体(略)
7、。返回医生办公室。刘泓君:不知道大家有没有注意到刚刚的腹部查体,按顺序应该是视、触、叩、 听、嗅,但是我刚刚是先进行了听诊,后触诊。因为患者上腹部压痛、腹肌紧张, 如果先触诊,那会加快肠蠕动,这样就干扰了我们听肠鸣音。专科护理查体,我 们还需要继续学习掌握。下面我们针对该患者疾病相关内容进行进一步讨论学 习。需协助解决的问题:1.肠梗阻患者的健康教育。2.中医方面的治疗护理。四、讨论:责任护士提出的护理问题与采取的措施有没有需要补充?:还有护理诊断应该有知识缺乏:缺乏有关肠梗阻护理与预防知识。还有 低血糖的危险。患者有糖尿病和肠梗阻,出院后是不是应该重点宣教以下。:患者已经发生了低血糖,不应该
8、提有低血糖的危险,直接提出护理诊断: 低血糖。还有护理诊断舒适的改变:疼痛与肠梗阻有关。:对,直接提出护理诊断:低血糖。低血糖的发生与肠梗阻有关,那什么 是肠梗阻?肠梗阻的分类?:肠梗阻是肠内容物由于各种原因不能正常进行、顺利通过肠道。而患者 属于不完全性肠梗阻是指肠腔内容物可局部通过梗阻点,因此在X片上显示梗阻 点以下肠腔内可显示少量积气和积液,结肠内有较多的气体。:1.按肠梗阻发生的基本原因:(1)机械性肠梗阻:最常见。由食物残渣 或肿瘤引起肠腔变狭小,肠内容物通过发生障碍。(2)动力性肠梗阻:由于神经 反射或化学刺激引起肠壁肌功能紊乱,肠蠕动丧失或肠管痉挛,但无器质性的肠 腔狭窄。此患者
9、为动力性肠梗阻。(3)血运性肠梗阻:植物神经受损或紊乱;肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管 血运障碍继而引起肠麻痹。而患者曾经做过胃大部切除,肠蠕动减弱,易发生 黏连。所以患者属于不完全性肠梗阻中的动力性肠梗阻。2.按肠壁有无血运障 碍分类:(1)单纯性肠梗阻(2)绞窄性肠梗阻。3.按梗阻部位分类(1)高位 肠梗阻(2)低位肠梗阻(3)结肠梗阻。4.按梗阻程度分类(1)不完全性肠梗 阻(2)完全性肠梗阻。5.按发病缓急分类(1)急性肠梗阻(2)慢性肠梗阻。:那么有谁知道患者发生肠梗阻的原因(从中医的角度)?患者手术创伤后脾胃受损,导致脾胃虚弱,脾胃为气血生化之源,气虚无以推动, 故大便于结难解,
10、日久阻碍气机,气滞血瘀,不通那么痛,综合舌脉(舌暗红苔白, 脉细数)均为佐证。:大家知道肠梗阻有哪些病症吗?:1.腹痛2.呕吐3.腹胀4.停止排便排气5.可见肠型及蠕动波:健康教育有几点?:1.告知病人注意饮食卫生,不吃不洁的食物,防止暴饮暴食。少食刺激 性强的食物,宜高维生素,营养丰富易消化,防止暴饮暴食,饭后剧烈运动,忌 食产气的甜食和牛奶。2.嘱病人出院后进易消化的食物,防止腹部受凉和饭后剧 烈运动,保持大便通畅。3.保持心情愉快,每天进行适当的体育锻炼。4.加强自 我监测,出院后假设出现腹痛、腹胀、停止排气排便等不适,及时就诊。五、总结护士长:引用参考文献:王兴华,李平.肠梗阻M.外科护理学,北京: 人民卫生出版社,2008, 193 ,再次说明我们组织此次查房的重要意义。此次护 理查房每位护士都积极参与,这是一个展现自己的平台。本次护理查房结束,请 林美蓉护士长提珍贵意见。护士长:前两天我们科也出现一个术后出现肠梗阻的,转外科了。进病房 查体,我们应该是先责任护士查,再主查者查,主查者来验证责任护士查的对不 对。再就是肠鸣音听诊、腹部触诊,应该在脐周,而不是在上腹部。既然患者已 经出院了。我们有充分的时间准备,那我们应该在病情的开展期查,而不是患者 病症已经好转,第二天出院,那么既然患者准备出院了,那我们是不是应该解决 现存的,而不是既往的。上级护士查一次
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