冠心病临床路径

1、 /13主要诊疗活动心内科专科医师会诊持续心电监护无创血压监测血氧饱和度监测完善检查进一步抢救治疗尽快收入监护病房住院治疗重点医嘱长期医嘱：持续心电监测无创血压监护血氧饱和度监测临时医嘱：描记“18导联”心电图血气、血常规、心肌损伤标志物、电解质、肝肾功能、血糖静脉应用利尿剂长期医嘱：心力衰竭常规护理特级护理重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：调整血压药物快速房颤者纠正心律失常药物吗啡3-5mgiv（酌情）拍床旁X线胸片作床旁超声心动图纠正水电解质和酸碱平衡紊乱急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心功能衰竭（ICD-10：150.1）患者

2、姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科30分钟内到达急诊科30-120分钟完成病史米集与体格检查描记“18导联”心电图并对其作出评价生命体征监测，完善检查对急性左心衰作出初步诊断和病情判断主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费入院宣教静脉取血心衰护理常规特级护理病情变异记录护士签名医师签名无有，原因:1.2.无有，原因:1.2.时住院第1天住院第2天住院第3-4天向患者家属交待病情主要诊疗活动案汪评、加房出征疗查查做体房诊写师检能命查步书医r功主师历级完统察医下病上步系观级定成成

3、/各切上制完完进对密上完录根案复重点医嘱、等平电则减时理心临量樹要切质护续度W时和必要解规持和O要质必电常饱必解常4/-旁电同有大医力级症氐等氧床2医e查药善、期心特重血测吸卧记时拍情复用完规能长口口临口口、等情调电测酚情规心监最病常续度毎片据理持和O胸根护饱0线质，竭理护氧皿X解前-衰护监血i/旁电同医力级症和氧床2医e查药期心特重压吸卧记时拍复用长口口临口主要护理工作TTT习竭理血衰护取力级脉心特静口TTT习竭理衰护力级心特口口TTT习竭理衰护力级心特口口病情变异记录S:原口无1.2.S:原口无L2.S:原口无L2.护士签名医师签名时间住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天（出院日

4、）主要诊疗工作上级医师查房完成上级医师查房记录根据病情调整治疗方案心力衰竭常规治疗病情稳定者可转普通病房上级医师查房，根据病情调整治疗方案，评估治疗效果，判断可否出院完成上级医师查房记录心力衰竭常规治疗通知患者及其家属通知住院处向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完成病历书写将出院记录副本交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：心力衰竭常规护理一/二级护理（转入普通病房后）吸氧（必要时）重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）卧床记24小时出入量临时医嘱：复查床旁X现胸片（酌情）复查电解质利尿剂扩血管药（必要时）升压药（必要时）纠正水电解质和酸碱平

5、衡紊乱长期医嘱：心力衰竭常规护理二级护理卧床或床边活动普食心衰常规治疗临时医嘱：复查床旁X现胸片（酌情）出院医嘱：注意事项出院带药门诊随诊主要护理工作心力衰竭常规护理一级护理根据病情可转入普通病房心力衰竭常规护理二级护理出院准备指导出院宣教协助办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：一

6、年一月一日标准住院日714天发病时间：年月日一时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动口完成病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图口明确诊断，立即口服阿司匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）口开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）口心血管内科专科医师急会诊口迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症口确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案口对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱：口重症监护口持续心

7、电、血压和血氧饱和度监测等口吸氧临时医嘱：口描记“18导联”心电图，X线胸片口血清心肌损伤标志物测定口血常规+血型口尿常规+镜检口便常规+潜血口血脂、血糖、肝肾功能、电解质口凝血功能口感染性疾病筛选口建立静脉通路口其他特殊医嘱长期医嘱：口不稳定性心绞痛护理常规口一级护理或特级护理口记录24小时出入量口卧床口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口镇静止痛：吗啡（酌情）口静脉滴注硝酸甘油主要护理工作口协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作口静脉取血口不稳定性心绞痛护理常规口特级护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名心血管内

8、科路径时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）要主对需要进行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患口监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况者：口向患者及家属交待病情和治疗措施口签署“手术知情同意书”口行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗口术前服用足量的抗血小板药物邙可司匹林及氯吡格雷）口术前水化（肾功能不全者）口维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊冠脉造影和血运重建口完成常规术前医嘱（预防性抗生素）口手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血红蛋白下降及心肌损伤标志物升高上级医师查房：危险分层，监护强化和治疗效果评估

9、，制订下一步诊疗方案完成病历及上级医师查房记录不稳定性心绞痛常规药物治疗预防手术并发症预防感染（必要时）对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层，评估手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱：口不稳定性心绞痛护理常规口一级护理或特级护理口卧床口重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）口吸氧口记录24小时出入量口镇静止痛：吗啡（酌情）口静脉滴注硝酸甘油口急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮口造影剂皮试术前镇静预防性抗感染足量使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理吸氧病危通知卧床或床旁活动流

10、食或半流食重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）保持大便通畅B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEFW0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素28天调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图动态监测心肌损伤标志物床旁X线胸片床旁超声心动图主要护理工作不稳定性心绞痛护理常规特级护理疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名不稳定性心绞痛介入

11、治疗临床路径时间住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）主要诊疗活动继续重症监护观察穿刺点及周围情况观察有无心电图变化继续重症监护心电监测上级医师查房：评价心功能口监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高口上级医师查房：评估治疗效果，修订治疗方案口完成病历、病程记录、上级医师查房记录口继续不稳定性心绞痛常规药物治疗对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗继续和调整药物治疗确定患者是否可以转出CCU对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察224小时期间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察2448小时后出院转出者完成

12、转科记录长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动半流食或低盐低脂普食持续心电、血压和血氧饱和度监测等保持大便通畅B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素28天调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心肌损伤标志物长期医嘱：不稳定性心绞痛护理常规一级护理或特级护理卧床床旁活动低盐低脂普食保持大便通畅B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）ACEI或ARB治疗（酌情）硝酸酯类药物阿司匹林+氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素28天调脂治疗：他汀类药物钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：心电图心肌损伤标志物

13、主要护理工作病情变异1.记录2.配合急救和诊疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼配合稳定患者由CCU转至普通病房无口有，原因：配合医疗工作生活与心理护理配合康复和二级预防宣教如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项如果患者不能转出CCU：记录原因无口有，原因：1.2.护士签名医师签名心血管内科临床路径时间住院第46天（普通病房13天）住院第79天（普通病房25天）住院第814天（出院日）主要诊疗活动上级医师查房：心功能和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估，包括如果患者可以出院

14、：通知住院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后注意事口完成“转科记录”口完成上级医师查房记录口血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗口预防手术并发症PCI、CABG口完成择期PCI口心功能再评价口治疗效果、预后和出院评估口确定患者是否可以出院口康复和宣教项，预约复诊时间口将“出院总结”交给患者如果患者不能出院：口在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案口二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：口不稳定性心绞痛护理常规口二级护理口床旁活动口低盐低脂普食口B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）口ACEI或ARB治疗（酌情）口口服硝酸酯类药物口阿司匹林+氯吡格雷联合应用口术后应用低分子肝素28天口调脂治疗

15、：他汀类药物口钙阻滞剂（酌情）长期医嘱：口不稳定性心绞痛护理常规口二级护理口室内或室外活动口低盐低脂普食口B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）口ACEI或ARB治疗（酌情）口口服硝酸酯类药物口阿司匹林+氯吡格雷联合应用口调脂治疗：他汀类药物口钙阻滞剂（酌情）临时医嘱：口心电图口心脏超声口X线胸片口肝肾功能、电解质口血常规、尿常规、大便常规口凝血功能出院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、B受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等定期复查主要护理工作口疾病恢复期生活与心理护理口根据患者病情和危险性分层指导并监

16、督患者恢复期的治疗与活动口二级预防教育口疾病恢复期生活与心理护理口根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动口二级预防教育口出院准备指导帮助患者办理出院手续、交费等事项住院指导病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10:I20.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W9天时间住院第1天住院13天（术前准备）主要诊疗活

17、动图V见剧査电m参及紅、D郅匕J”-各”及-z/c47-体联房治写与导查规书集18师常历采“病龙记级厅戎病押上案址完口口注冠录MJ*史认查剧病书小般看房师级及意血r前查国上属可抗术术术常级成家晴査I者手日上完向知检PC术否口重点医嘱、C质、解沉电血、匕匕亍血厶冃杖替功分唏)用、+7肾气负用应规肝血腑使合常、心规便能图体常可剂、功选动聚尼者测滞体血筛心二电訓合物锢D却禁諏绵刻H籾性、脉恸无勰类B魯志染片钠谢规熾汀与员标感胸脑力常1食测剂物RB他可埜伤、线：24理咂饮监滞药再：诃损脂X查、护浒脂电阻类林疗剂+rf肌血、检白病驾低心体酯匹治滞I规心、图时蛋1:心匸盐续受酸司脂阻CE1:常清糖电要应史

18、冠一低持B硝阿调钙Ac史血血血心必反比即口口雷格可毗i)5氯用应+使合林规联术匹、齐入司叶应!置俩！|歸胎物H猱物M禁II药受以药镇无程类B影板用规比汀与逼小使常1食测剂物副他可脉血当理咂饮监滞药+t:冠水试抗适护少脂电阻类林疗剂行食皮静用可疲级低心体酯匝洽滞I日禁剂W使晩1:心匸盐卖受酸司1脂肚作1:明早皮影前量前史冠一低持B硝阿调钙A史拟明备毬术启柑期时比临主理教人项常宣病各日院成排成入完安完口变录晴记病异0:原口无L2口0:原口无L2口签士名护签师名医慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径时间住院第24天（手术日）住院第35天（术后第1天）术前术后口住院医师查房，检查心率、血口住院医师接诊术后

19、病人，口上级医师查房压、心电图、完成术前病程记检查心率、血压、心电图，口完成上级医师查房记录录并书写术后病程记录口穿刺部位换药口慢性稳定性心绞痛常规治疗口严密观察穿刺部位出血、口严密观察病情，及时发现和处理口检查抗血小板药物剂量渗血征象PCI术后并发症观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症慢性稳定性心绞痛常规治疗PCI术后常规治疗（参见心血管诊疗指南解读）重点医嘱长期医嘱：口冠心病护理常规口一/二级护理口低盐低脂饮食口持续心电监测口B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）口硝酸酯类药物口阿司匹林+氯吡格雷联合应用口调脂治疗：他汀类药物口ACEI口慢性稳定性心绞痛“常规治疗”临时医嘱：口今日

20、行冠脉造影+支架置入术长期医嘱：PCI术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗临时医嘱：急查尿常规心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规心电图长期医嘱：PCI术后护理常规一或二级护理低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PCI术后常规治疗主要护理工作口完成病人心理与生活护理口完成日常护理工作口安排术前护理工作口执行术前医嘱，建立静脉通路，术前药物完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作观察病人穿刺部位出血、渗血情况记录尿量，术后46小时800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情变异记录口无口有，原因：1.2.无口

21、有，原因：1.2.护士签名医师签名心血管内科临床路径时间住院第46天（术后第2天）住院第57天（术后第3天）住院第69天（出院日）住院医师查房上级医师查房，确认病人出院住院医师查房，监测心率、完成查房记录指证及出院后治疗方案血压、心电图，并完成出院PCI术后常规治疗治疗效果、预后评估前病程记录严密观察病情，及时发现和完成上级医师查房记录书写出院记录、诊断证明，处理PCI术后并发症严密观察病情，及时发现和处填写住院病历首页口观察穿刺部位情况理PCI术后并发症口观察穿刺部位情况口康复及宣教口向患者及家属交待出院后注意事项，预约复诊时间口如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案口二

22、级预防的方案重点医嘱长期医嘱：口PCI术后护理常规口一/二级护理口低盐低脂普食口药物治疗同前长期医嘱：口PCI术后护理常规口二级护理口低盐低脂普食口药物治疗同前口PCI术后常规治疗出院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、B受体阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂等定期复查主要护理工作口完成病人心理与生活护理口完成日常护理工作口观察穿刺部位情况口冠心病预防知识教育口完成病人心理与生活护理口完成日常护理工作口出院准备指导口冠心病预防知识教育帮助办理出院手续住院指导出院后冠心病二级预防宣教病情变异记录口无口有，原

23、因：1.2.口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单适应对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:I21.4）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：一年一月一日出院日期：一年一月一日标准住院日714天发病时间：年月日一时分到达急诊科时间：年月日时分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）到达急诊科（060分钟）主要诊疗活动口完成病史采集与体格检查口描记“18导联”心电图，评估初始18导联心电图口明确诊断，立即口服阿司

24、匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）口开始“常规治疗”（参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗）心血管内科专科医师急会诊迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快降患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险需行“急诊冠脉造影和血运重建”治疗的高危患者：向患者及家属交待病情和治疗措施签署“手术知情同意书”落实术前服用足量的抗血小板药物肾功能不全者术前水化保证生命体征和重要脏器功能开始“急诊冠脉造影和血运重建”治疗手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗重点医嘱长期医嘱

25、：重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）临时医嘱：吸氧描记“18导联”心电图血清心肌损伤标志物测定血常规+血型、尿常规+镜检血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质建立静脉通路非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”长期医嘱：非ST段抬高性心肌梗死护理常规一级护理或特级护理记录24小时出入量卧床重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）吸氧镇静止痛：吗啡静脉滴注硝酸甘油长期医嘱：同前急诊血运重建治疗临时医嘱：备皮造影剂皮试术前镇静预防性抗感染（必要时）足量使用抗血小板药物主要护理工作协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作静脉取血非ST段抬高性心肌梗死护理常规特级护理非ST段抬高

26、性心肌梗死护理常规特级护理病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等继续重症监护继续重症监护过敏状态观察患者病情变化心电监测观察患者病情变化（穿刺点及周围情上级医师查房：疗效评上级医师查房况；无心电图变化；血色素及心肌损伤估和诊疗方案调整完成病程记录标志物变化）完成病历书写及上级医继续和调整药物治疗上级医师查房：危险分层，监护强化和师查房记录确定患者可否转出治疗效果评估继续非ST段抬高性心肌CCU，转出者完成转科口完成病历及上

27、级医师查房记录口不稳定性心绞痛常规药物治疗口预防手术并发症口预防感染（必要时）口在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层，中、高危患者应在入院后1248小时内完成冠脉造影和血运重建梗死常规药物治疗口对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗记录口低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察2448小时后出院重点医嘱长期医嘱：口非ST段抬高性心肌梗死护理常规口病危通知口一级护理或特级护理口吸氧口卧床口保持大便通畅口术后应用低分子肝素28天口B受体阻滞剂（无禁忌症者常规使用）口ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口硝酸酯类药物口阿司匹林+氯吡格雷联合应用口调脂治疗：他汀类药物口钙阻滞剂（必要时）临时医嘱：口心电图、床旁X线胸片、超声心动图口动态监测心肌损伤标志物口感染性疾病筛查长期医嘱：口非ST段抬高性心肌梗死护理常规口一级护理或特级护理口卧床或床旁活动口半流食或低盐低脂普食口重症监护口保持大便通畅口药物治疗同前临时医嘱：口心电图口心肌损伤标志物长期医嘱：口非ST段