本科生心衰教学课件

1、心 力 衰 竭辽宁医学院附属第一医院Heart Failure正常血液循环的条件定 义心脏正常的收缩和舒张血管正常的收缩和舒张足够的循环血量定 义心力衰竭 静脉回流正常 血管功能正常原发心脏损害心排血量减少-组织代谢障碍肺循环和/或体循环淤血组织血液灌流不足定义 某些情况下心肌收缩力尚可，但心肌舒张功能障碍，左室充盈压增高，使静脉回流受阻，导致肺淤血，称为舒张性心力衰竭病 因基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重诱因病 因心力衰竭 一. 基本病因1.心肌损害: 缺血性心肌损害 心肌炎. 心肌病 心肌代谢性障碍2.负荷过重: A.后负荷: 高血压. 主动脉瓣狭窄 肺高压. 肺动脉瓣狭窄 B.前负

2、荷: 瓣膜返流 心内外分流 血容量增多 病 因一. 基本病因心力衰竭 二. 诱 因1. 感染-呼吸道. 心内. 全身2. 心律失常-房颤3. 心脏负荷增加. 输液不当4. 体力过劳. 情绪激动5. 药物治疗不当6. 原有心脏病加重或并发其他疾病心力衰竭 左室舒张末压 kPaL一、代偿机制1. Frank-Starling机制（前负荷增加时）2. 心肌肥厚（后负荷增加时）一、代偿机制3. 神经体液的代偿： A、交感神经兴奋性增强 B、RAAS激活 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, B

3、NP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin）二、心力衰竭时各种体液因子的变化三、舒张功能不全 1、主动舒张功能障碍 2、心室肌的顺应性减退、充盈障碍 又称为LVEF正常的心力衰竭四、心肌损害和心肌重塑（remodeling）心肌重塑是心衰发生发展的基本机制临床类型1、发展速度: 急性. 慢性2、发生部位: 左心. 右心. 全心 3、功能障碍：收缩性. 舒张性心力衰竭 心衰分期心功能分期(2001 AHA/ACC,2007中国) A期：高危期，有发展成心脏病的高危 因素 B期：器质性心脏病，

4、无心衰症状 C期：有心衰症状 D期：需特殊干预的难治性心衰心功能分级I 级 体力活动不受限 II 级 体力活动轻度受限III 级 体力活动明显受限IV 级 不能从事任何体力活动心力衰竭 慢性心力衰竭 Chronic Heart Failure病 因常见病因: 冠心病. 高心病. 风心病 心肌病. 肺心病. 心肌炎 先心病心力衰竭 临床表现主要表现: 充血及周围组织灌注不足 左心衰: 开始于左侧心脏、以肺淤血为主右心衰: 开始于右侧心脏 以肝肾及周围静脉淤血为主全心衰: 两者同时存在心力衰竭 心力衰竭 临床表现一. 左心衰竭（一）症状1. 呼吸困难: 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难

5、 急性肺水肿2. 咳嗽、咳痰、咯血3. 倦怠、乏力、头昏失眠4. 尿少、肾功能损害症状临床表现一. 左心衰竭心力衰竭 （二）体 征1. 原有心脏病的体征. 如心瓣膜病2. 心脏增大. 心率快. 舒张期奔马律3. 肺部罗音心力衰竭 二. 右心衰竭（一）症状：1.消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐2.劳力性呼吸困难心力衰竭 （二）体 征1. 原有心脏病的体征静脉充盈: 颈静脉怒张、肝颈返流征阳性3. 肝大4. 水肿、胸腔积液心力衰竭 三. 全心衰竭1、左右心衰临床表现的综合2、右心衰表现较左心衰明显3、左心衰表现如呼吸困难减轻心力衰竭 实验室检查1、X线检查: 心胸比例. Kerley B线. 胸腔

6、积液2、心电图: 左心肥厚劳损. 右室大3、超声心动图: 心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不, E/A 2.5mg/dl(225umol/L) 3.高血钾：K+5.5mmol/L 4.低血压：SBP90mmHg 5.曾有血管神经性水肿 6.妊娠，哺乳期妇女ACEI不良反应：1.低血压 2.肾功能一过性恶化 3.高血钾 4.咳嗽和血管性水肿用 法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或 最大耐受量，终身使用。ARB？代表药物：卡托普利,苯那普利,雷米普利等ACEI 适应证: 心功能级慢性心衰者,无体液潴留 禁忌证: 1.支气管痉挛性疾病 2.心动过缓(HR60次/分),SSS 3.及以上AVB（

7、除非已安装起博器） 4.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用五.-阻滞剂用 法：极低剂量始,2-4W加倍,达到个人最大 耐受量，长期治疗3个月注 意：1.不能应用于抢救急性心衰的用药 2.勿突然停药-阻滞剂六.舒张性心力衰竭的治疗1.-受体阻滞剂：改善顺应性2.钙拮抗剂：降低胞内钙浓度3.ACE抑制剂4.尽量维持窦性心律，保证舒张期充盈量5.肺淤血明显者，减轻前负荷6.无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药重 点1、心衰的病因和分类2、左右心衰的诊断要点3、心衰的治疗原则和治疗方法4、洋地黄类药物的应用、中毒的识别及 处理心力衰竭 心力衰竭 急性心力衰竭Acute Heart Failure急性心脏

8、病变-心排量显著骤降组织器官灌注不足-急性淤血定 义急性左心衰 : 常见急性右心衰: 少见心力衰竭 病 因1、急性大面积心梗2、急性瓣膜返流3、严重心律失常4、二尖瓣狭窄或左室流出道梗阻+诱因心力衰竭 临床表现1、重度呼吸困难: 呼吸频速(30-40次/分) 频咳. 粉红色泡沫痰2、烦躁. 大汗. 皮肤湿冷. 面色灰白. 紫绀3、两肺湿罗音. 奔马律. 心率快. P2亢进4、可发展为心源性休克心力衰竭 诊断和鉴别诊断1、原发病+典型症状+体征2、支气管哮喘: 反复发作史. 紫绀出 汗不明显. 肺部哮鸣音. 无粉红泡 沫痰及奔马律3、非心源性休克: 一般无体肺循环淤血征心力衰竭 治 疗-急 救 措 施1、体位2、吸氧3、吗啡: 镇静、扩张动静脉 5-10毫克皮下注射或3-5毫克静推4、快速利尿: 速尿40-80毫克静推心力衰竭 5、强心剂: 西地兰0.4毫克静推、半小时后重复6