牙髓及根尖组织生理学特点-《牙体牙髓病学》教学课件

1、第九章 牙髓及根尖周组织生理学特点第一节 牙髓形态及组织结构 牙髓自身的特点:被无让性的牙本质包围基质富含纤维，且具有粘性无有效的侧支血液循环 这些特点使牙髓的损伤一般都难以恢复,且易产生疼痛。 一形态学特点成牙本质细胞层: 主要由成牙本质细胞体构成,细胞间含有毛细血管和神经纤维 无细胞层 主要由无髓鞘的神经纤维、毛细血管和成纤维细胞的胞浆突构成 多细胞层 主要由大量的成纤维细胞和储备细胞(未分化的间质细胞)构成 中央区 含有较粗大的神经纤维和血管,以及成纤维细胞 二结构特点牙髓的结构 成分基本上与机体其他疏松结缔组织一样。 由细胞、细胞间质和细胞间液组成细胞 牙髓的细胞成分 1、 成牙本质细

2、胞 2、 成纤维细胞 3、 防御细胞 4、 储备细胞1.成牙本质细胞 一种特殊的牙髓结缔组织细胞,具有形成牙本质的作用 一般认为,成牙本质细胞突仅局限于牙本质内侧1/31/2,但近来的研究表明,它可贯穿整个牙本质层,到达釉质牙本质界或牙本质牙骨界 未被细胞突占据的牙本质小管空间,将由牙本质液所充盈。 2.成纤维细胞是牙髓中的主体细胞,又称为牙髓细胞。 成纤维细胞可产生明胶状基质和胶原纤维,未成熟的成纤维细胞可分化为成牙本质细胞。 3.防御细胞巨噬细胞 吞噬细菌、异物或坏死细胞同时具有抗原提呈作用,参与免疫反应。 其他细胞:树突细胞、淋巴细胞、肥大细胞 与牙髓的免疫监视作用有关 4.储备细胞 分

3、化成不同类型的细胞分化为成纤维细胞、成牙本质细胞在炎症中,它们也可分化成巨噬细胞、破牙本质细胞。(二)细胞间成分 牙髓细胞间成分包括胶原纤维不定形基质细胞间组织液 维持牙髓结构的完整性和牙髓的生理功能方面具有重要意义。 1.胶原纤维牙髓中的胶原纤维 由成牙本质细胞和成纤维细胞合成和分泌,胶原类型主要为I型和型。 胶原纤维一旦成熟,就很难被破坏和从牙髓中清除, 最后导致牙髓纤维化。 2.基质及组织液主要化学成分是蛋白多糖 蛋白多糖中的多糖成分种类较多,总称为糖胺多糖 主要有两种类型的糖胺多糖: 透明质酸 硫酸软骨素 透明质酸是基质中的主要成分,它们使基质具有粘性且呈胶状 基质功能 基质包绕和支持

4、着牙髓中的各种有形成分,并且是血管与细胞之间传递营养物质和废料的重要介质 胶状基质也是抵抗细菌和毒性产物在牙髓组织中扩散的一道屏障。组织液组织液来源于毛细血管,其成分与血浆相似 有利于可溶性物质来往于基质中。 第二节 牙髓的功能 牙髓基本功能:成牙本质细胞形成牙本质血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分感觉神经纤维传导痛觉成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性反应 一、形成功能牙髓在牙的整个生命过程中有不断形成牙本质的功能,但形成牙本质的速度和形式有所不同 初期形成的牙本质即原发性牙本质 继发性牙本质。 继发性牙本质是在牙行使功能性咬合之后所形成的牙本质,因此,它又称为功能性牙本质。 修

5、复性牙本质 外界刺激可诱发牙髓形成修复性牙本质,也称为刺激性牙本质 成牙本质细胞由储备细胞或年轻成纤维细胞分化而来的成牙本质细胞 代替这些变质的细胞在受损区形成牙本质,这是一种防御机制,其目的是保护牙髓免遭不良剌激。 修复性牙本质形成的速度较快,牙本质小管形态不规则,数目较少甚至缺乏,且不含成牙本质细胞突,因此,它们对外界刺激的敏感性较低。若修复性牙本质的形成速度过快,基质中就会含有细胞或组织,形成类似骨组织样外观,因此又被称为骨样牙本质。二、营养功能牙髓通过向成牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力牙髓丰富的周边毛细血管网是牙髓行使营养功能的基础 多根牙在髓室内有丰

6、富的血管吻合,但由于来源于副根管的交通血管不足或缺乏,牙髓无有效的侧支循环 牙髓淋巴管 其毛细淋巴管以盲端状起源于牙髓周边,收集淋巴液汇入较大的淋巴管、相应的淋巴结。 牙本质液来源于组织液,其组成与血浆成分相似。牙本质液 维持牙本质的生理功能具有重要意义 三、感觉功能由于牙髓内仅有伤害感受器或称疼痛感受器,当它们受到各种外界剌激如机械、温度或化学剌激时,其冲动传递到中枢都是痛觉因此,牙髓的感觉功能是产生痛觉。（一）神经分布牙髓的神经主要来源： 三叉神经的上颌支和下颌支 其感觉神经纤维束伴随着血管自根尖孔进入髓腔。 在邻近多细胞层,广泛的神经分支形成了神经壁层(parietal layer of

7、 nerver),也称为Raschkow丛(plexus of Raschkow)该神经丛包括有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维。 A纤维为有髓鞘神经纤维 分布在牙髓牙本质交界区,刺激阈值较低,疼痛特征为尖锐刺痛,认为与牙本质敏感有关。C纤维是无髓鞘神经纤维 遍布整个牙髓,刺激阔值较高,疼痛特征为烧灼样剧痛,与牙髓炎疼痛相关 C纤维对缺氧环境有较强的抵抗力,当牙髓组织因缺氧发生坏死时,C纤维还有活性。(二) 炎症性疼痛的机制 牙髓炎疼痛的原因组织压升高的压迫作用炎症介质直接作用于神经末梢 特别是C纤维的兴奋与炎症性疼痛关系密切。 1.组织压升高炎症反应,可导致局部组织水肿和组织压的升高 C纤维对压

8、力非常敏感,组织压升高的压迫作用可使C纤维的末梢兴奋,冲动传至中枢,最后导致疼痛。 大量白细胞所释放的各种酶 1、 导致组织坏死 2、 导致脓肿的形成 局部组织张力更高,从而引发剧烈的疼痛 2. 炎症介质炎症中的组织细胞、血浆成分和白细胞可释放各种炎症介质 1、 升高组织压引发疼痛 2、 部分炎症介质还可直接作用于神经末梢。 一般认为,炎症介质可使疼痛感受器的痛阈下降,使它们对环境变化的剌激更为敏感。5羟色胺 组胺和缓激肽 白三烯B4 牙髓C纤维含有多种神经多肽如P物质、降钙素基因相关肽和神经激肽A, 参与了牙髓炎疼痛的发生。(三) 闸门控制学说 关于外周神经冲动能否传入高级神经中枢引起疼痛有

9、多种学说,其中引用较多的是闸门控制学说(gate control theory)。根据该学说,在脊髓灰质区的胶质中有闸门装置,它控制着传人冲动向中枢传递。 (1)外周粗纤维 (Aa、A和Ar纤维,主要传递触觉和压觉等)进入脊髓后,主支直达中枢传递细胞（T细胞),侧支中一支终止于胶质细胞(SG细胞),另一支上行至高级中枢。(2)外周细纤维 (A和C纤维,主要传递痛觉)进入脊髓后,其主支也抵达T细胞,亦有侧支终于SG细胞。 闸门控制学说可解释一些临床现象和镇痛机制 镇痛安眠剂 按摩或加压患处可减轻疼痛 针刺镇痛自发性痛和阵发性痛 两种纤维兴奋的程度决定了闸门的状态如果细纤维的剌激总和大于A纤维时,

10、产生痛觉;如果A纤维的兴奋过强时,痛觉就会终止 缺乏足国够的解剖学依据,故对闸门控制学说仍有争论 四、防御功能 牙髓的防御功能包括疼痛修复性牙本质形成炎症反应。 (一) 修复性牙本质形成修复性牙本质矿化程度较高牙本质小管数目较少甚至缺乏 因此,它对外界剌激的敏感性较正常牙本质低 过度形成的修复性牙本质内无神经支配,这也使其对外界剌激的反应性低。与牙本质破坏的量和范围有关 损伤因素如龋病发展的速度有关。 (二)炎症反应炎症是活体组织对损伤因子所发生的防御性反应。 炎症的病理表现为：变质、渗出和增生炎症介质可引起毛细血管的通透性增加及血流的变化,血管内的液体和中性位细胞随之进入受损区,这些是急性炎

11、症的特征 目的：是降解及中和受损区的剌激物 若剌激物的毒力较强, 导致脓肿形成,甚至整个牙髓坏死 损伤因子的持续存在且有组织损伤时, 表现为慢性炎症过程、形成炎性肉芽肿 炎性肉芽肿有修复组织缺损和降解剌激物的双重作用 缺乏有效的侧支循环和处在无让性的环境中,牙髓一旦出现明显炎症,就难以恢复。第三节牙髓增龄性变化 牙髓增龄性变化 是指随着年龄的增加,牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化 一、体积变化髓室由大变小，髓角变低或消失,根管由粗变细,根管走向复杂化,根尖孔变窄 严重的磨损或龋病可使髓腔变小,甚至闭塞。 在临床治疗过程中,要特别注意牙髓这种早老性变化。二、结构变化牙髓内成纤维细胞

12、的大小和数目逐渐减少 牙髓基质因逐渐失去水分而变得更稠。 胶原纤维在牙髓内的堆积可使牙髓出现纤维变性 导致牙髓营养不良性钙化 牙创伤和盖髓术常可诱发和加速牙髓组织的钙化,使年轻恒牙的髓腔也会出现钙化性闭塞,增加其根管治疗的难度 三、功能变化 牙髓中的细胞因缺乏足够的营养物质和氧一旦牙髓受损,因其修复能力降低,所以痊愈是不可能实现的牙髓对外界剌激的敏感性降低 第四节、根尖周组织生理学特点 根尖周组织是指根尖部的牙周组织,包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨 其组织生理学特点与牙髓有着明显的不同 一、牙骨质 牙根冠方2/3的牙骨质为薄的板层状结构 根尖1/3的牙骨质为较厚的不规则的板层状,多为细胞性牙骨质

13、基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上 在正常情况下,根尖1/3不断有细胞性牙骨质的沉积,以补偿牙冠的磨耗。 这种不断沉积的特点使牙根不断增长和使根尖孔逐渐缩小 影响血流进入牙髓,诱发牙髓的退行性或增龄性变化 牙根的长度在不断增加, 根管工作长度却在不断减少 牙本质牙骨质界是根管最狭窄处,是牙髓与牙周组织的分界, 又被称为组织学根尖孔 牙骨质因炎症导致的牙根病理性吸收, 因牙移位导致的牙根生理性吸收 在根尖诱导形成术后,牙骨质在根端硬组织中形成屏障。二、牙周膜根尖周牙周膜由成束的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成,它位于牙骨质与牙槽骨的间隙中,通过根尖孔与牙髓相接 具有悬吊和支持牙的作用。 牙周

14、膜内分布有触觉(压觉)感受器和疼痛感受器 前者可传导压力和轻微接触牙体的外部剌激,发挥本体感受功能 后者可传导痛觉,参与防御反应 牙周膜的侧支血液循环较为丰富 牙槽动脉在进入根尖孔前的分支牙槽的血管通过筛状孔进入牙周膜牙龈血管也可分支至牙周膜 根尖周丰富淋巴管在根尖周炎时,所属淋巴结可肿大和扪压时产生疼痛。牙周膜丰富的血液供应还有营养牙骨质的功能 经过治疗的无髓牙或死髓牙仍能保留于领骨内并行使其咀嚼功能,就是借助于牙周膜的联系和营养 根尖周牙周膜内含有成纤维细胞、组织细胞和未分化的间质细胞,后者在炎症过程中可分化成各种细胞,如成牙骨质细胞、成骨细胞或破骨细胞等 根尖周牙周膜内还含有来源于赫特维希