科室会幻灯-术中知晓修改

1、术中知晓仅供内部使用内容术中知晓的基本概念、避免术中知晓的重要性造成术中知晓的原因避免术中知晓的方法术中知晓预防和脑功能监测专家共识术中知晓的定义全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术关联的事件确切地说，术中知晓应该称之为全身麻醉下的手术中知晓密歇根知晓分级 (Michigan Awareness Classification Instrument)0级：无知晓1级：仅存在听觉2级：触觉感知(如手术操作、气管插管)3级：痛觉感知4级：感知麻痹(如不能动、说话或呼吸)5级：感知麻醉和痛觉附加D：如病人主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感Mashour

2、GA, et al. Anesth Analg.2010 ;110(3):813-5术中知晓的分级术中知晓的发生率国外术中知晓发生率 0.1-0.2%1,2美国约0.13%1欧洲 0.2%或以上2国内一项多中心、大样本调查5：术中知晓 0.41%可疑知晓率 0.41%儿童的发生率高于成人0.6-0.8%3高危人群可达1%4心脏手术产科手术急诊手术和休克Davidson AJ, et al. Anesth Analg 2005; 100(3):653-61Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7):591-600Xu L, et al. Acta An

3、aesthesiol Scand 2009; 53(7):873-82Sebel PS, et al. Anesth Analg 2004;99(3):833-9Errando CL, et al. Br J Anaesth 2008;101(2):178-85术中知晓发生率%0.13%0.2%或以上明确知晓0.41%疑似知晓0.41%0.60.8%1%术中知晓的潜在伤害严重的情感和精神（心理）健康问题30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)心理行为异常睡眠障碍焦虑、精神失常持续数月或数年引起医疗纠纷增多，导致社会问

4、题术中知晓预防和脑功能监测专家共识ASA提出的麻醉目标避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死亡。术中知晓预防和脑功能监测专家共识内容术中知晓的基本概念、避免术中知晓的重要性造成术中知晓的原因避免术中知晓的方法术中知晓的危险因素患者知晓发生史大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)手术心脏手术剖宫产手术创伤手术急症手术麻醉管理麻醉维持期使用肌松药肌松期间减少麻醉药剂量全凭静脉麻醉N2O-阿片药麻醉术中知晓预防和脑功能监测专家共识静脉麻醉的不确定因素设定丙泊酚浓度（g/mL）实测丙泊酚浓度（g/mL）1.Chen G, et al.

5、Eur J Anesthesiol, 2009;26(11):928-35.丙泊酚实际浓度难以实时检测，且血药浓度与BIS之间相关性差使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓度与设定浓度之间相关性差 r = 0.14, P= 0.36实测丙泊酚浓度（g/mL）脑电双频指数（BIS）丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围(40-60)之间无相关性 1 r = -0.18, P= 0.13“无或低浓度吸入麻醉剂导致全麻中知晓申诉的相对频率增加2或3倍”1喜保福宁的术中知晓风险低1 Domino KB. Anesthesiology. 1999; 90(4):1053-61.OR即风险比，指患者在具有该因素时的风

6、险与不具有该因素时的风险的比值，当OR与置信区间（CI）的下限均大于1时表示相比对照风险增加，当OR与置信区间均小于1时表示相比对照风险降低。无论OR如何，当置信区间包含1时则表示风险相比对照无显著改变。未使用吸入麻醉剂3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）术中使用阿片类药物2.12（1.20-3.74）术中使用肌松剂2.28（1.22-4.25）OR (95% CI)本分析数据来自美国麻醉医师协会（ASA）的结案申诉项目（Closed Claims Project）数据库，该数据库从全美35家职业责任保险公司采集信息，旨在对麻醉不良事件进行评估。在本分析中，共入选1

7、961年至1995年的4183例已结案的申诉。吸入麻醉剂的优势设定丙泊酚浓度（g/mL）实测丙泊酚浓度（g/mL）七氟烷吸入麻醉深度可监测，MAC与年龄的关系密切使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓度与设定浓度之间相关性差 r = 0.14, P= 0.36实测丙泊酚浓度（g/mL）脑电双频指数（BIS）丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围(40-60)之间无相关性r = -0.18, P= 0.13七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对应关系年龄（岁）Nickalls RW, et al. Br J Anaesth. 2003 Aug;91(2):170-4吸入麻醉剂的优势设定丙泊酚浓度（g/mL）实

8、测丙泊酚浓度（g/mL）七氟烷吸入麻醉深度可监测使用TCI时，丙泊酚实测的血浆浓度与设定浓度之间相关性差 r = 0.14, P= 0.36实测丙泊酚浓度（g/mL）脑电双频指数（BIS）丙泊酚的血浆浓度与BIS预定范围(40-60)之间无相关性r = -0.18, P= 0.13七氟烷浓度（%）脑电双频指数（BIS）七氟烷吸入浓度与BIS具有良好的相关性七氟烷浓度的预测概率值为0.966，显示出很高的镇静深度预测性Katoh T, et al. Anesthesiology 1998; 88(3):642-50.内容术中知晓的基本概念、避免术中知晓的重要性造成术中知晓的原因避免术中知晓的方法

9、术前评估术中知晓预防和脑功能监测专家共识术中麻醉管理术中知晓预防和脑功能监测专家共识吸入麻醉剂配合ETAC可避免术中知晓在高风险患者中，ETAC导向与BIS导向在术中知晓风险上无差异1 Avidan MS, et al. N Engl J Med.2008;358(11):1097-108; 2 Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7):591-600BIS=脑电双频指数；ETAC=呼气末麻醉剂浓度BIS导向：当BIS高于60或低于40时提示调整麻醉深度；ETAC导向：当ETAC大于1.3 MAC或低于0.7 MAC时提示调整麻醉深度术中知晓发生率

10、%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究1 B-Unaware是一项单中心、前瞻性研究，共入组2000例高知晓风险的患者，随机接受ETAC导向或BIS导向的麻醉。2 BAG-RECALL是一项三中心、前瞻性、随机单盲试验，共入组6041例高知晓风险的患者，随机接受ETAC导向或BIS导向的麻醉。呼气末吸入麻醉药浓度（ETAC）即可直观反映麻醉的深度吸入麻醉剂的优势MAC清醒 = 0.33 MAC*50% 患者对指令下清醒的肺泡气浓度2 MAC清醒 = 0.5 0.7 MAC*所有患者对指令无反应MAC50% 患者对切皮刺激无反应的肺泡气浓度1

11、.3 MAC95% 患者对切皮刺激无反应MACBAR = 2 MAC*50% 患者对伤害性刺激无肾上腺能反应的肺泡气浓度* 此处MAC清醒和MACBAR与MAC的数值关系仅适用于七氟烷喜保福宁的术中知晓风险低预防知晓核查表：至少给予 0.50.7 MAC的吸入麻醉剂吸入麻醉专家共识：呼气末吸入麻醉药物浓度不能低于0.6 MAC，以避免发生术中知晓Mashour GA, et al. Anesthesiology, 2011;114(5):1218-33.2011年吸入麻醉临床操作规范专家共识2007年术中知晓预防和脑功能监测专家共识术中知晓专家共识：监测呼气末吸入麻醉药浓度，维持0.7 MAC总结术中知晓可导致严重的