伤寒论通解第十课辨证思路

1、 通解第十课：伤寒论辨证思路主讲:程刘海“方书”，一证一方，或者一证一法。伤寒论方书之祖。具备规律性：以“三阴三阳”为提纲，统御诸多方证。伤寒论也是一本“救误”之书。“辨证”二字，此才是伤寒论的根本。一、辨证模式：症证方（方证模式）“辨证”，辨的是“证”，而不是“病”。“证”，具有“特异性”“映射”。 具有“时效性”当下，“刻诊”。“症”，多数是阳性症状。1.自觉症状2.他觉症状。具有辨证意义的阴性症状：饮食、二便。“证候”，由“症状”构成，是一种“症状群”。临床辨证，对基础理论灵活运用。关键怎样运用？以“胃气论”为例子，关键在于“化物”与“运转”。“胃气为病，热则阳明，寒则太阴”。建立：“症

2、证”模式由症而辨，辨后“证”出。“方”，统御在“三阴三阳”中。方证对应，建立“症证方”辨证模式，（认真结合前面九课来学习）太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也 。常须识此，勿令误也。（宋16）此条描述“坏病”之后的临床思路“随证治之”。“太阳病三日”，本有太阳病。“三日”，是时间举例，不必拘泥。“已发汗”，患者经发汗，结果如何？不愈，反“若吐、若下、若温针”，“仍不解”。“仍”，是“仍然”、“依旧”的意思。“不解”，是太阳病解，转他证，“此为坏病”。“坏”，也是败、毁的意思

3、，“坏病”，提示“病传”。应该如何去做？解决方案：仲景言“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”。“证”，通假字，通“症”，“观”，观察、收集。若是“坏病”，则为“逆”。“知”，是明辨的意思。“知犯何逆”，患者目前是什么证候。“随”，说文解字：“从也”。“证”，是证候的意思，仲景也说“以法治之”，所以也是治法。“随证治之”，依从当下证候确定治法，给予治疗。“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也 。”，为“随证治之”举例。“桂枝”，应该是桂枝汤，“解肌”，“肌”，是肌表的意思，发汗解表。如果出现“其人脉浮紧，发热汗不出”，则是太阳伤寒证，应该使用麻黄汤，所以桂枝汤是“不可与之”。“常须

4、识此，勿令误也”，“常”是应当的意思。“此”：1.就诊，需“随证治之”。2.“桂枝”不可用于太阳伤寒证。所以，临床的时候，应当以辨证准，做到“勿令误也”。二、辨证重心：“三阴三阳”表里伤寒论辨证核心是“方证对应”，“灵魂”是“三阴三阳”。运用其证候病机与提纲症状群：太阳病，主表性寒，营卫充足。证候病机：外邪侵体，卫气外聚以抗邪。症状群：脉浮（或紧，或缓）、恶寒（或恶风）、头项强痛、全身不适、流涕喷嚏等。少阴病，主表性寒，营卫亏虚。证候病机：营卫亏虚，机体失养。症状群：脉微、细，但欲寐，或关节肌肉麻木、疼痛。若有外邪者，可见“类太阳病”症状。阳明病，主里性热。证候病机：邪热内生，津液亏损。症状群

5、：脉滑、数、洪，恶热喜冷、汗出、小便黄，舌质红、苔黄。太阴病，主里性寒。证候病机：寒饮内生，津血亏损。症状群：脉弦、紧，畏寒喜暖、小便色白，舌质淡、苔白。少阳病，主里性寒热，上热多中寒少。证候病机：邪阻胸胁，上中不通。症状群：上热：口苦、咽干、心烦、目赤；中寒：眩晕、胃满（或者胸胁满）、呃逆。厥阴病，主里性寒热，上热少下寒多中间痞。证候病机：邪阻中焦，上下不通。症状群：上热（轻微）：口苦（或口干）、咽干、心烦、目赤；下寒（明显）：胀、呕、利。首先辨证“表里”证候：“表证”的症状群：恶寒（或恶风）、头项强痛、全身不适、流涕喷嚏、关节肌肉麻木、疼痛。“里证”的症状群：“里病三症”（胀、呕、利）。快

6、速断定“表里”，使用排除法：相互排除。最后：先排除“里证”。患者没有“表证”，也没有“里病三症”。基本判断：存在少阴病。“脉微、细”，则可完全确定。要不然，则可能是少阴阳明合病，以少阴为主。伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。（宋56）此条存在倒装结构，修改为：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。“伤寒”，说的是表证。出现“不大便六七日，头痛，有热”。该如何辩证？关键：小便。“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。“小便清”，色白或微黄的，疾

7、病在表。“宜桂枝汤”提示：小便色黄或深黄、黄赤，是阳明病。本条则是阳明里实证，“与承气汤”。“若头痛者必衄”，“必”，理解为“多”的意思。说明不管是阳明还是太阳，如果是头痛的病人，都会有鼻衄的可能性。三、辨表证，定虚实“表证”，关键在于“表”。“表证”，有太阴病与少阴病。关键脉象：太阳病脉浮（或紧，或缓），少阴病脉微、细（或兼微浮，或沉，或缓，或紧）。在伤寒论第70条：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”，是对正邪盛衰进行判断，并非“表证”区别。四、辨里证，识寒热里证，识别寒热证候。分为两步：第一步：辨证寒热。阳热证候：身热（手足烦热、烦躁不宁、面赤烦躁）

8、汗多、贪凉喜冷（口渴喜冷饮）、口苦咽干、目赤，便秘或泄泻热臭，小便短赤，舌红苔黄、燥及脉洪、滑、数等。阴寒证候：形寒肢冷，面色苍白，口淡不渴，喜热饮，小便清长（色白），舌淡苔白润，脉沉迟等。纯寒证候太阴病 纯热证侯阳明病如果寒热证错杂，则需要进行第二步辨证。第二步：分清寒热真假。寒热错杂，三种情况：1.真寒真热证：少阳病，或者厥阴病。2.真寒假热证：也叫做“真厥阴证”，或者真阳外越证。此为通脉四逆汤证，或者白通汤证。3.真热假寒证：多数为阳明病大承气汤证，或者大柴胡汤证。病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11）此条具体说是辩证“寒热真

9、假”。认识本质：“藏象”理论。“藏”是本质，证候病机。“骨髓”“象”，就是现象，症状。“皮肤”“热在皮肤，寒在骨髓也”，真寒假热证。病机：寒饮太盛，真阳微弱，中焦溃败（除中），真阳被阴寒严重格拒，向上向外漂浮，在“表”表现出假“热”的症状。回阳救逆。“承气入胃，阴盛以亡。”。“寒在皮肤，热在骨髓也”，是真热假寒证。病机：阳明热邪太盛，津血耗尽，中焦溃败（除中），阴液被热邪严重格拒，浮于表，或者出现阳明邪热闭脉，闭阻气机造成的，表现出假“寒”的症状。大承气汤、大柴胡汤。“病者身大热，反欲得衣者”，是“真寒假热证”。临床表现：发热，高热，还有出汗，烦躁，甚至面色通红，反而怕风怕冷，穿的衣服很多，夏日穿冬衣。“身大寒，反不欲得衣者”，是“真