骨科术后疼痛治疗pt教学课件

1、骨科术后镇痛德宏州第二人民医院外三科张炳志 组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织和国际疼痛研究协会急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛定义及危害中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81疼痛治疗的含义：是指对临床各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能障碍疾病或体征，采用药物，神经阻滞，微创介入各种综合治疗方法，达到治愈的目的。疼痛外科手术的本质是对病人有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性 围手术镇痛是提高手术疗效的重要手段外科择期手术 75.5%的病人担心术后

2、疼痛 , 92%的病人迫切需要术后镇痛 , 80%病人反映镇痛不足 , 50%以上病人术后 72 h仍疼痛不止 。常见骨科手术的术后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻度疼痛评分1-3分 关节清洗术，局部软组织手术， 内固定取出等中度疼痛评分4-7分 关节韧带重建，脊柱融合术， 椎板切除术等重度疼痛评分8-10分骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华骨科杂志 2008;28(1):78-81术后疼痛 - 急性疼痛 致痛因素： 化学因素 - 内源性致痛物质 - 降低痛阈的物质 物理因素 - 肿胀、牵拉、挛缩、 张力、感染、炎症等 内源性生化物质： 乙酰胆碱、5-HT、组胺、

3、 前列腺素、P物质、缓激肽 神经递质 内源性致痛因子疼痛不仅仅是生理性的生理心理社会疼痛常用镇痛药物 阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs) 局麻药阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用弱阿片类哌替啶、强痛定等主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重 副作用平衡阿片类药物作用特点和应用限制Moreland LW et

4、al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导有效抑制重度疼痛不会增加出血风险无封顶效应相关不良反应严重容易形成耐受性及成瘾性无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛作用机制 临床优势 主要限制阿片类药物的问题长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 （只对静止时疼痛有效

5、）突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒、皮疹 副作用1 Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3 Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. Wheeler M,et al. J Pain.

6、2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重 )瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应围手术期单独应用阿片类药物对运动痛疗效较差，不利于术后早期运动和恢复。NSAIDs兼备镇痛抗炎作用，临床应用广泛NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗1全球每天服用此类药物的患者达3400万1在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物1对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物2镇痛镇痛阿片

7、类药物镇痛+抗炎徐建国等，疼痛药物治疗学，2007:132-133孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-29具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好。不产生欣快症、无成瘾性。18非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻使用作为多模式镇痛的组成部分NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不

8、可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤 低于非选择性NSAIDs肾脏损伤 低心血管副作用 备注目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):7. 前列腺素前列腺素传统NSAIDs 抗炎镇痛传统NSAIDs在抗炎镇痛的同时造成消化道损伤和血小板功能抑制选择性COX-2抑制剂（治疗剂量）前列腺素正常分泌前列腺素选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比显著降低胃肠道损伤

9、和血小板 功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要为生理性)（主要为病理性）消化道损伤血小板功能抑制消化道、血小板功能正常传统NSAIDs(治疗剂量)NSAIDs药物作用机制 重视患者的GI风险高龄1如关节置换术患者使用激素1如脊髓损伤，脊柱术后患者使用抗凝药物1如关节置换术患者应激性溃疡使用NSAID的高危人群1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81非选择性NSAIDs 会增加 胃肠道溃疡、出血风险这时使用非选择性NSAIDs是否会成为压倒骆驼的最后一根稻草？1.Samad TA, et al.

10、 Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13正常疼痛感受曲线刺激强度痛觉异常刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉超敏COX-2抑制剂9.20.95.51086420痛觉敏化抑制痛觉超敏疼痛强度选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏,提高痛阈COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛西乐葆 （塞来昔布）消除导致疼痛的炎症因子西乐葆（塞来昔布）抑制手术后的痛觉超敏骨科手术患者术后疼痛特点疼痛强度大, 8-10分；术后疼痛出现早局部炎症反应强

11、烈：可加重疼痛需尽早功能锻炼，术后镇痛要求高，时间长（10-14d）各年龄段，创伤患者多数为年轻，关节置换者多为老年人，胃肠道风险较高硬膜外麻醉与抗凝剂或影响血小板功能药物的平衡术后药物止痛要求起效快、持续时间长满足术后管理要求病人舒适度药物的安全性给药途径方便尽量减少吗啡类用量86.2791.54VS.P0.05术后48小时研究表明：帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度武小波,杨宇君,向川等. 中国医疗前沿. 2010;5(23):64-65.一项随机、对照研究，纳入60位于2009.6-2010.5间行单侧膝关节置换术患者，随机均分为帕瑞昔布组和安慰剂组，术前1h帕瑞昔布40mg IM，术后

12、6h再次给予帕瑞昔布40mg IM，两组均于术后即刻静脉使用PCIA。VS.P0.05术后24小时76.2482.23安慰剂组(n=30)帕瑞昔布组(n=30)疼痛VAS评分(0-10)安慰剂组帕瑞昔布组所有患者(n=120)椎间盘切除术(n=40)脊柱减压术(n=40)脊柱融合术(n=40)*P0.0518%*14%16%23%Jirarattanaphochai K,et al. Spine. 2008 Jan 15;33(2):132-9.显著降低术后运动痛COX-2抑制剂的益处中枢外周双重止痛机制抑制痛觉超敏，减少阿片类药物用量及副作用降低慢性疼痛风险选择性抑制COX-2，胃肠道副作用

13、小对出血及骨愈合无影响促进功能恢复，提高患者满意度1. Gottschalk A et al. Nature.20012. 麻醉药品临床使用与规范培训3. Reuben SS, et al. Can J Anaesth. 2005;52(5):506-124. Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998;41: 1591-16025. Ekman Ef, et al. Arthroscopic and Related Surgery,2006;635-42.术后应用与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药物联合多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，

14、残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项舒适镇痛单独应用阿片类药物,非甾体药物及局麻药能否满足？ Question?多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。 临床上常在下列类型药物之间进行组合： NSAIDs、局麻药和阿片类减少39%全膝关节置换术 (n=128)全髋关

15、节置换术 (n=120)减少28%多模式镇痛：特耐联合PCA显著减少吗啡用量显著减少阿片类相关不良反应对照组(n=89) 恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒帕瑞昔布/伐地昔布组(n=104)*P0.05 P2-3周西乐葆+特耐 是无痛病房疼痛控制的基础用药，加用阿片类药及镇痛泵。根据疼痛的控制情况，调整临时医嘱。契合镇痛新模式，推动镇痛新理念，从容应对围手术期镇痛需求外三科镇痛方案NSAIDs类 阿片类 辅助用氯诺昔康 吗啡 神经妥乐平双氯芬酸钠 哌替啶 卡马西平塞来昔布 布桂嗪 加巴喷丁 地佐辛 乙哌立松手术种类药物种类NSAIDs类阿片类术前术后术前术后择期手术轻、中度疼痛塞来昔布

16、 200mg，BID200mg，BID或术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布） 盐酸布桂嗪50mg 肌注 BID 术后3天50mg 肌注 BID 术后3天 重度疼痛塞来昔布 200mg，BID术前3天200mg，BID术前3天或术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40m

17、g静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布） 吗啡或哌替啶持续静脉镇痛（根据情况酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 术后3天）10mg 肌注 BID 术后3天）急诊手术轻、中度疼痛术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布） 盐酸布桂嗪50mg 肌注 BID 术后3天50mg 肌注 BID 术后3天 重度疼痛术前1小时静注 帕瑞昔布 40mg1小时静注 帕瑞昔布 40mg塞来昔布 200mg，BID续用200mg，BID续用或帕瑞昔布 40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布）40mg静注BID术后3天（3天后续用塞来昔布） 吗啡或哌替啶持续静脉镇痛（根据情况酌情使用地佐辛 10mg 肌注 BID 术后3天）10mg 肌注 BID 术后3天）备注：选用