1药历20份教学3mck广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：SNICU床号：16 床药历：MCK2017042203创建人：均男13d住院号20045492入院时间：2017 年 4 月 22 日出院时间：2017 年 5 月 7 日籍贯：省广州市民族：家庭：联系地址：省广州市天河区街道街庙一身高（cm）53体重（kg）3.1体重指数（kg/m2）14.8血型A血压（mmHg）72/45体表面积（m2）0.2085主 诉：伴腹胀 3 天。现病史：患儿 3 天前在家无明显诱因出现,物为奶水，伴腹胀。起病后精神反应可，无气促及，小便正常，大便 3 日未解。患儿于 2017.04.08 在外院足月剖宫产，无胎膜早破，羊

2、水清，无窘迫，脐带绕颈一周，胎盘无特殊，出生无窒息抢救史,口腔吸出物性质无特殊。2017.04.22 以伴腹胀 3 天收入我院 NICU 病区，入院给予开塞露后可排出较多黄绿色大便，未见血丝，胃肠道持续减压可出咖啡色液体，给予电解质补液支持治疗，2017.04.24“新生儿坏死性小肠结肠炎”转入 SNICU。查 体： 2017.04.24 转入 SNICU 查体：T36.8，P135 次/分，R38 次/分，BP72/45mmHg，体重 3100 克。患儿精神反应可，无发热、气促、发绀、无瘀点、瘀斑，皮肤轻度，腹稍胀，可见肠型，未触及腹部包块，肠正常，其他查体未见异常。： 2014.04.24

3、检查1、血常规：超敏-CRP9.50mg/L，白细胞 21.5109/L，中性粒细胞百分比 29%，淋巴细胞绝对值 7.74109/L，嗜酸性淋巴细胞绝对值 1.29109/L。2、X 光检查：腹较胀，肠管不规则状充气，充气肠管影比 2017.04.22 检查减少，分布较不规则，部分肠管形态僵直并稍扩张，肠间隙增厚，直肠可见充气，双侧腹脂线不清晰。3、B 超检查：肝、胆、脾、胰、腹部未见异常。既往病史： 无既往用药史：无史：父亲患过“过敏性鼻炎”，父母均体健。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症病史，否认外伤史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药

4、物不良反应及处置史：无入院：新生儿腹胀转科 SNICU为“新生儿坏死性小肠结肠炎”出院：新生儿坏死性小肠结肠炎,败血症。初始治疗方案（2017 年 4 月 24 日）初始治疗方案分析：患儿于 2017.04.22 以“ 伴腹胀三天” 为“新生儿腹胀”入院 NICU。2017.04.24拟 为“新生儿坏死性小肠结肠炎”转入 SNICU。 要点如下:1、查体患儿腹胀、可见肠型，未能大便，胃肠减压 出咖啡色液体；2、入院检查血常规提示白细胞和 CRP 等炎症指标升高；3、X 光检查：腹较胀，肠管不规则状充气，部分肠管形态僵直并稍扩张，直肠可见充气。综上所述，符合“新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）”

5、。一般 20%-30%的 NEC会有明确的菌血症，在怀疑存在 NEC 时，应立即开始内科治疗，治疗原则包括：支持治疗如禁食、胃肠减压、给予全胃肠外营养液、抗生素治疗以及 和影像学密切监测。结合该患儿的病情，主要初始治疗方案如下：1、抗 治疗：2017.04.24 患儿为“新生儿坏死性小肠结肠炎”，血白细胞和 CRP 均升药物名称剂量用法频次起止时间注射用拉氧头孢5%葡萄糖注射液0.1g20mlivq12h2017.04.24-2017.05.0610%葡萄糖注射液10%浓氯化钠注射液10%氯化钾注射液250ml6ml 6mliv.dripqd2017.04.24高，提示细菌 可能。新生儿坏死性

6、小肠结肠炎 原因常见为肠道定植菌群移位，其病原体一般为大肠 、产气肠杆菌、变形杆菌等 菌和和以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌。拉氧头孢对肠杆菌科、流感 杆菌、链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌和厌氧菌等有良好抗菌活性，可以覆盖到患儿以上可能 的大部分病原体,说明书小儿 剂量为 40-80mg/kg,分 2-4 次给药。该患儿使用拉氧头孢 0.1g,iv,q12h，用法用量合理。2、液体支持患儿为禁食状态，小便正常，有液体支持治疗指症，该组补液的糖浓度在 23%以内，钾离子浓度小于 45mmol/L,钠离子浓度小于 150mmol/L,钾离子补充量为 2.7mmol/kg.d，钠离子补充量为 3.4 mmo

7、l/kg.d，该患儿血钠、血钾浓度正常，以上钠、钾离子补充量均在婴儿矿物质需要量之内（钠为 2-8mmol/kg.d；钾为 2-6 mmol/kg.d），该患儿液体支持用法用量合理。初始药物治疗监护计划1、疗效监护监护患儿体温、呼吸、心率、血压等生命基本体征变化，两天后复查腹部 X 光，检查腹胀有无好转，三天后复查血常规炎症指标是否有所下降，以及查看患儿大小便情况。 2、不良反应监护过敏不良反应：观察患儿有无皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒、等情况出现，以上可能是拉氧头孢引起的不良反应。观察患儿皮肤有无瘀点、瘀斑、点现象，以上可能是拉氧头孢引起的凝血性功能，以及拉氧头孢可能会引起肝肾功能损伤，需每周检查

8、肝功能。观察患儿心率变化，尿量情况，以免补钾蓄积，导致体内血钾过高引起心率过速等不良反应。3、用药教育以护士为对象：液体支持治疗中含有 10%氯化钾高危药品，注意高危药品管理，外周静脉使用氯化钾浓度过 3.4g/L，滴速不宜过快。4、依从性评估护士执行医嘱，依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射用盐酸万古霉素5%葡萄糖注射液0.03g15mlivq8h2017.04.25-2017.05.0310%葡萄糖注射液50%葡萄糖注射液小儿复方氨基酸18AA- 中/长链脂肪乳注射液C8-24Ve10%浓氯化钠注射液10%氯化钾注射液注射用水溶性维生素注射用脂溶性维生素200ml

9、20ml 130ml 80ml 10ml 9ml0.3 支0.6 支iv.dri p 18ml/h G=6.8mg/kg.m inqd2017.04.25-2017.05.05注射用艾司奥美拉唑钠0.9%氯化钠注射液1.5mg10mlivqd2017.04.26-2017.04.29药 物 治 疗 日 志2017 年 04 月 22 日（入院第 1 天）患儿于 2017.04.22 以“伴腹胀三天”入院， NICU为“新生儿腹胀”，禁食并给予液体支持，患儿无发热，无大便，小便正常，给予继续观察。2017 年 04 月 24 日（入院第 3 天）2017424 患儿腹胀较前加重，无大便。拟新生儿

10、坏死性小肠结肠炎”转入 SNICU，患儿精神反应可，无发热、气促、发绀、无瘀点、瘀斑，皮肤轻度，腹稍胀，可见肠型，未触及腹部包块，肠正常，其他查体未见异常。再次复查各检验项目确诊后，继续抗感染和液体支持治疗。2017 年 04 月 25 日（入院第 4 天）主诉：患儿腹胀较前好转，无，持续胃肠减压下未出咖啡色液体，暂未排大便，有饥饿性哭吵，小便正常。体格检查：T36.7，P147 次/分，R35 次/分，BP74/44mmHg，生命体征平稳，反应一般，哭声响亮。全身皮肤轻度, 无点，无瘀斑，腹稍胀，可见肠型，未触及腹部包块，其他体格检查未见异常。：2017.04.22 血培养结果回报：金黄色葡

11、萄球菌阳性，对青霉素、苯唑西林耐药，对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、霉素、红霉素敏感。治疗经过：1、给予万古霉素 0.03g,iv,q8h2、肠外营养支持分析监护： 2017.04.22 血培养结果回报：金黄色葡萄球菌，对青霉素、苯唑西林耐药，即该菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。由于霉素和红霉素的胃肠道不良反应较为常见,并且二者为抑菌药，一般不首选用于新生儿治疗 MRSA；利奈唑胺也为抑菌药；与蛋白结合率高达 90%，杀菌起效慢；万古霉素因对 MRSA 有较强的杀菌作用，一般作为 MRSA 血流的首选，根据抗微生物治疗指南 44 版，日龄28 天，万古霉素用法用量为 15mg/kg,

12、q8h 或 40mg/kg 分次 q6-8h。该患儿日龄 29 天，体重 2.95kg，使用 0.03g,q6h，用法用量合理。用药期间，观察患儿体温、呼吸、心率、血压等体征变化，并且应检测患儿的听力、尿量有无改变，这可能是由万古霉素导致的肾毒性和耳毒性，必要时做肾功能检测，并且万古霉素属于非线性代谢，其浓度过低可能影响杀菌能力，浓度过高会增加肾、耳毒性，根据万古霉素化临床药师指引（），建议在稳态（给药第四剂前 30min）测定万古霉素血药浓度，以及在每周测定谷浓度，其谷浓度应为 10-15g/ml；另外注意万古霉素的滴注速度，其滴速过快会引起组胺的导致综合征，配置浓度应5mg/ml,滴注时间

13、应大于 1h。该患儿为禁食状态， NEC 治疗原则之一是使用胃肠外营养液维持新生儿能量需求，该患儿为禁食状态，使用胃肠外营养液辅助治疗合理；该组营养液中：葡萄糖浓度=6.5%23%合理，钾离子浓度=28.5 mmol/L45mmol/L,钠离子浓度=37.9 mmol/L 150mmol/L,钾离子补充量为 4.0mmol/（kg.d），钠离子补充量为 5.1 mmol/（kg.d），该患儿血钠、血钾浓度正常，以上钠钾均在婴儿矿物质需要量之内（钠为 2-8mmol/（kg.d）；钾为 2-6 mmol/（kg.d），复合维生素一般剂量为 0.1 支/kg，氨基酸用量为 2.5g/（kg.d），

14、据儿科学对营养成分的的规定和市医疗机构专项处方点评指南中要求，该营养液中一价离子浓度为小于 150mmol/L，其中钾不超过 45mmol/L，该患儿肠外营养液用法用量合理。2017 年 4 月 26 日（入院第 5 天）主诉： 患儿无发热，无腹胀、，正常，小便正常，持续胃肠减压下出少量咖啡色液体，暂未大便。体格检查：T36.8，P177 次/分，R34 次/分，BP78/46mmHg，生命体征平稳，反应一般，哭声响亮。全身皮肤轻度, 无点，无瘀斑，腹稍胀，可见肠型，未触及腹部包块，其他体格检查未见异常。：2017.04.26 检查结果1、血常规：白细胞14.4109/L,血红蛋白173g/L

15、,血小板352109/L,中性粒细胞百分比34%,淋巴细胞百分比51%；2、脑脊液检查：蛋白定性弱阳性，其他无异常。3、血浆检查：巨细胞、单纯疱疹4、X 光检查：肠功能紊乱未见好转治疗经过：加用注射用艾司奥美拉唑钠 1.5mg，iv,qd.分析监护：昨天加用万古霉素后，患儿炎症指标下降至正常，小便正常，无异常，治疗有效。患儿持续胃肠道减压下出少量咖啡色液体，怀疑有胃状态，使用艾司奥美拉唑对症治疗，艾司奥美拉唑为胃细胞质子泵特异性抑制剂，抑制胃酸的，防止胃酸对胃粘膜的刺激作用以及对新形成血痂的消化作用，有起到止血的效果，使用艾司奥美拉唑钠合理,参国国家处方集儿童版其剂量推荐为 0.5mg/kg.

16、d，该患儿 3.1kg 使用 1.5mg,用法用量合理。2017 年 4 月 27 日（入院第 6 天）主诉： 患儿无发热，无明显腹胀，无，正常，小便正常，未排大便。体格检查： T37.0，P122 次/分，R21 次/分，BP80/49mmHg，生命体征平稳，反应一般，哭声响亮。全身皮肤轻度, 无点，无瘀斑，腹稍胀，可见肠型，未触及腹部包块，其他体格检查未见异常。：1、血常规：快速 C 反应蛋白 0.63mg/L，白细胞 12.1109/L，中性粒细胞百分比 34%。2、 PCT0.07ng/ml。3、X 光检查：肠功能紊乱稍好转。治疗经过：药物治疗方案同前分析监护：患儿体温、呼吸、心率、血

17、压等体征正常，使用万古霉素第 3 天，建议监测万古霉素血药浓度，以防其浓度过低不能完全清除病原体，或累积浓度过高造成肾、耳毒性，今日检查患儿正常，尿量正常。2017 年 4 月 29 日（入院第 8 天）主诉： 患儿无发热、气促、发绀、无腹胀、，正常，血糖正常，小便正常，开塞露通便 1 次。体格检查：T36.8， R37 次/分，P144 次/分，BP72/34mmHg，生命体征平稳，反应可，哭声响亮。全身皮肤轻度, 无点，无瘀斑，腹稍胀，可见肠型，未触及腹部包块，其他体格检查未见异常。： 无治疗经过：停用艾司奥美拉唑分析监护：患儿体温、呼吸、心率、血压等体征正常，患儿无明显腹胀，开塞露通便颜

18、色淡黄色，胃肠减压无咖啡色液体，艾司奥美拉唑已经使用 4 天，目前患儿无胃可疑症状，停用合理。 注意观察患儿大便颜色变化，以及是否会出现以及内容物性质。2017 年 5 月 1 日（入院第 10 天）主诉： 患儿无发热、无腹胀、，正常,昨日开始喂水无异常,小便正常,未见大便。体格检查： T36.5，P144 次/分，R34 次/分，BP80/46mmHg，生命体征平稳，反应可，哭声响亮。全身皮肤轻度, 无点，无瘀斑，腹稍胀，未见肠型，未触及腹部包块，其他体格检查未见异常。：1、血常规：快速C 反应蛋白 0.5mg/L，白细胞 12.7109/L，中性粒细胞百分比42%，淋巴细胞百分比 47%，

19、嗜酸性淋巴细胞绝对值 0.38109/L。2、PCT0.07ng/ml。治疗经过：准备开奶 5ml q3h。分析监护：抗治疗第 5 天，患儿体温正常，血常规各指标正常，正常，呼吸、心率、血压等体征均正常，注意观察患儿开奶后有无、腹胀、大便。2017 年 5 月 3 日（入院第 12 天）主诉：患儿无发热、吃奶后无腹胀、，正常,大小便外观正常。体格检查：T36.8，P142 次/分，R34 次/分，BP90/48mmHg，生命体征平稳，反应一般，哭声响亮。全身皮肤轻度, 无点，无瘀斑，腹稍胀，可见肠型，未触及腹部包块，其他体格检查未见异常。： 昨日X 光检查：肠治疗经过： 停用万古霉素分析监护：

20、万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 9 天，无发热、炎症指标已下降2017.04.26 复查血培养后 8 天，疗程足够，停用万古霉素合理。注意监护患儿停用万古霉素后体温变化。2017 年 5 月 6 日（入院第 15 天）主诉： 患儿体温正常,无气促、发绀，吃奶可，无明显腹胀、，大小便外观正常。体格检查： T36.5，P148 次/分，R33 次/分，BP74/56mmHg，生命体征平稳，反应一般，哭声响亮。全身皮肤无, 无点，无瘀斑，未触及腹部包块，其他体格检查未见异常。：昨天血：快速 C 反应蛋白 0.50mg/L,白细胞 10.4109/L，中性粒细胞绝对值 3.54109/L，淋巴细

21、胞绝对值 4.47109/L，嗜酸性淋巴细胞绝对值 1.35109/L。治疗经过：停用拉氧头孢分析监护：已经使用拉氧头孢抗治疗 13 天，患儿体温、呼吸、心率、血压正常，复查血常规炎症指标正常，2017.04.26 复查血培养，患儿吃奶可，无，大小便正常，反应好，其他无异常。在停用拉氧头孢后观察患儿体温、呼吸、大小便情况等变化。2017 年 5 月 7 日（入院第 16 天，出院日）主诉： 患儿体温正常，无气促、发绀，正常，喂养可，无腹胀、，大小便正常。体格检查：T36.4，P142 次/分，R41 次/分，BP78/42mmHg，生命体征平稳，反应好，哭声响亮。全身皮肤无, 无点，无瘀斑，心

22、率齐，肌力正常，四肢活动自如，指端暖，其他体格检查未见异常。：无分析监护：患儿昨日停药以来，体温、呼吸、心率、血压等体征均正常，喂养好，无腹胀、，大小便正常，给予出院。出院带药：氏酵母菌散 250mg,po,qd，疗程为 3 天。药 物 治 疗 总 结完整治疗过程的总结性分析意见患儿因 3 天前在家无诱因出现，物为奶水，伴腹胀，于 2017.04.22 拟“新生儿腹胀”收入我院 NICU，给予补液支持治疗，于 2017.04.24 拟“新生儿坏死性小肠结肠炎”转入 SNICU，患儿查体腹稍胀，可见肠型；炎症指标指标升高，X 光检查提示肠管不规则充气，经验性给予抗治疗，肠道原体一般为大肠、产气肠

23、杆菌、变形杆菌等菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌。拉氧头孢对肠杆菌科、流感杆菌、链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌和厌氧菌等有良好抗菌活性，可以覆盖到患儿以上可能的大部分病原体，用法用量合理。住院第 3 天（2017.04.25）已出 22 号血培养结果回报：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性，药敏试验对万古霉素敏感，给予万古霉素 0.03g,q8h（用法用量合理）抗 治疗，次日患儿无发热，炎症指标正常，在复查血培养 后治疗 8 天,疗程足够。停用万古霉素后无发热，炎症指标处于正常。住院第 15 天停用拉氧头孢，该患儿为 NEC 患儿，在怀疑为 NCE 或者 NCE 轻症时即可给予抗 治疗。由于患儿 NEC 为易

24、 状态，坏死性肠组织容易受肠道病原体 ，所以内科治疗常以抗 治疗为主。经过 15 天的抗 治疗，患儿体温、呼吸、心率、血压等生命指症均正常，且喂养可，无腹胀、 ，大小便正常，治疗有效，给予出院原则。临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会通过参与本次治疗中的药物治疗工作，对 NEC 的病理和发病机制有了进一步的认知，在处理怀疑 NEC 或为 NEC 轻症的内科治疗中，明确清晰其治疗原则主要有抗治疗、补液支持治疗和 和影像学密切监测，以及清晰掌握 NEC 一般常见病原体类型和如何经验性选择抗治疗。并且在处理 NEC 伴有血流时，对药敏检查单的解读有进一步的认识，以及在面对着多种可选择细菌敏感药物时，懂得如何选择最适合的抗菌药物。3.患者出院后继续治疗方案和用药指导患儿出院带药为“ 氏酵母菌散剂 250mg,po,qd”。 氏酵母菌散剂主要活性成分为冻干下儿童每次一袋（250mg），每天一次。该患儿为 NEC 抗 治疗后，体温、炎症指标已恢复正常，另外该患儿在住院期间使用抗菌素多