外科学课件：周围神经损伤

1、神经系统组成周围神经损伤 西安交通大学医学院第一附属医院骨科周围神经的定义： 在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。 作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动 （刺激） 特点：1、传导性 2、混合性 3、再生性一、周围神经损伤的分类及病理变化1、神经神经传导功能障碍（neuropraxia） 最轻的神经损伤，如轻度牵拉伤，挫伤，或断端疤痕压迫等 外观及组织结构无变化，神经轴突结构完好，仅传导功能丧失 神经（干、束）暂时性失去传导功能。 A肌肉运动障碍，但无肌肉萎缩 B感觉迟钝，但无消失。 C有生物电反应。 临床伤情：手术牵拉，挫伤、止血带压迫。可

2、自行恢复，无需手术。一般几周后恢复，最迟不超过6个月。2、神经轴突断裂 （axonotmesis）病因：挫伤、牵拉伤大体病理所见：神经干（束）连续性存在，但 呈结节状，串珠状改变或空虚段现象。组织学改变：神经纤维断裂（轴突和髓鞘）， 但神经内膜管存在，断裂的神经束内出血， 血肿机化、瘢痕化，多个小的神经瘤等。临床表现：运动、感觉和植物神经功能完全丧 失，电反应消失。可手术或不手术治疗。3、神经断裂 （neurotmesis）病因：切割伤、 挫伤，严重撕脱伤等。神经连续性完全中断（缺如）。 远、近两端神经无任何组织连续。临床表现：运动、感觉、植物神经功能丧失，肌萎缩，无电反应。必须进行手术修复。

3、神经瘤形成，切除神经瘤 病理转归与临床治疗的关系：断裂后14周：华勒氏变性（Wallerians Degeneration）： 轴突、髓鞘收缩、碎裂，被巨核细胞清除。雪旺氏效应（Schwanns effect）： 剩下的Schwanns 细胞沿神经内膜管形成细胞蒂，呈空心状，待新生轴突枝芽从近端长入。转归之一： 修复及时 对接良好 23w 再生的轴突枝芽形成 4w 长入Schwanns 细胞膜管 神经生长因子 细胞膜管壁变性（时间长） 诱导作用 瘢痕卡压、阻隔 神经营养物 神经有压力 电刺激 营养神经物质（血循） 达到效应器官（1mm/日） （距离2025cm） 功能恢复促进阻碍转归之二：神经

4、修复过晚对接不良（错对现象） 近端创伤性神经纤维瘤形成未修复、瘢痕阻隔 （假性神经瘤） 6w Schwanns 细胞膜管溃变 运动终板变性、消失 肌肉不可逆性萎缩二、诊断 Diagnosis1、外伤史：部位、性质、时间。2、临床表现：运动：主动运动、肌力。感觉：深、浅感觉植物神经功能：皮肤营养状态 淀粉碘试验（出汗） 茚三酮试验（出汗）Tinel征（神经干叩击试验） 神经电生理检查痛觉，两点辨别觉Tinel征（神经干叩击试验）3、电生理检查 electrophysiologic study;EPS电位： 正常 异常 运动单位电位 纤颤电位、正相电位 （24w）传导速度：4070 m/sec 0

5、 m/sec三、治疗 Treatments原则：正确诊断，尽早修复（一）闭合性神经损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤（神经传导障碍或轴突断裂）保守治疗非手术治疗（3月）理疗，局部按摩。电针刺激。自我“ 意念性”训练神经营养及生长因素应用 3月的仍无恢复或恢复不佳 外松解 神经松解 手术探查 内松解 改善神经周围条件（环境）（二）开放性神经损伤（完全断裂）1、一期修复：即时2、延期修复：13周内3、二期修复：12个月4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题 肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）（三）神经修复手术方式1、神经缝合术 对接：外膜（鞘膜）法，束膜法 端侧缝合2、神经松解3、神经移植（四）解决神经缺

6、损的方法1、远、近端游离（5cm）2、屈曲关节3、神经改道4、骨骼短缩5、神经转位6、神经移植7、套管桥接8、神经替代神经松解切除神经瘤神经吻合切除神经瘤神经吻合神经吻合神经外膜吻合神经外膜吻合神经吻合神经束膜吻合神经移植神经转位分论一：上肢神经损伤1.臂丛神经损伤臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。 C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。病因：牵拉伤，使头部

7、与肩部向相反方 向分离上臂丛： C 5，6，7 腋、肌皮神经 三角肌和肱二头肌 主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲。 三角肌和肱二头肌萎缩明显。下臂丛神经损伤 C8-T1 尺神经，（正中神经和桡神经部分麻痹） 手内部肌 手功能丧失或严重障碍。 常出现患侧Horner征。 手内部肌全部萎缩，爪形手、扁平手畸形。 前臂及手尺侧感觉缺失。全臂丛神经损伤 整个上肢呈弛缓性麻痹； 由于斜方肌功能存在，有耸肩运动； 上肢感觉臂内侧尚有部分区域存在； 出现Horner综合征。臂丛损伤的治疗早期探查：开放伤，手术伤，药物性损伤闭合性：定期观察，3个月无明显恢复时，手术探查根性撕脱伤：早期手术，膈神经、副神经、颈

8、丛、肋间神经、健侧C7移位等部分损伤：肌腱移位术和关节融合术2.正中神经损伤组成分支：旋前圆肌等（右图）腕部损伤：拇指对掌障碍和手的桡侧半感觉障碍，猿手畸形肘部损伤：拇指和示、中指屈曲功能障碍3.尺神经损伤组成：分支：前臂；手部（右图）腕部损伤：爪形手畸形；指内收和外展障碍肘上损伤：环、小指末节屈曲障碍治疗：手内在肌功能恢复较差，特别是高位损伤。可采用束膜缝合法4.桡神经损伤组成：分支：（右图）肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，垂腕畸形浅支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍治疗分论二：下肢神经损伤1.股神经损伤组成：L2，3，4分支：缝匠肌、股四头肌损伤：股四头肌麻痹

9、所致伸膝障碍治疗：尽早手术修复2.坐骨神经损伤组成：分支：股二头肌、半腱肌和半膜肌高位损伤：股后肌肉、小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂，跨越步态中下部损伤：屈膝正常3. 胫神经损伤分支：小腿后侧屈肌群和足底感觉股骨髁上骨折和膝脱位时损伤，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障碍观察2-3个月，无恢复，则探察4. 腓总神经损伤分支：小腿前外侧肌群，小腿前外侧和足背皮肤在腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌群麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍（足下垂）；伸拇伸趾功能丧失，屈曲步态；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍尽早手

10、术探查；晚期行肌腱移位或踝关节融合腕管综合征腕管，是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道。正中神经和屈肌腱由腕管内通过（屈拇长肌腱，4条屈指浅肌腱，4条屈指深肌腱）。病理基础：正中神经在腕部的腕管内受卡压。病因：腕管内腱周滑膜炎症，创伤，软组织肿物临床表现常见症状包括正中 神经支配区（拇指，示指，中指和环指桡侧半）感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木是首发症状。手指麻木可通过改变上肢的姿势或甩手而得到缓解。拇短展肌和拇对掌肌萎缩或力弱，大鱼际最桡侧肌肉萎缩，拇指不灵活。诊断和鉴别诊断临床症状和体征。Tinel征，Phalen试验和正中神经压迫试验。腕管切线位X线片。神经传导检查和肌电图。鉴别诊断：与其他一些神经系统疾患进行鉴别，如多发性硬化，神经根性颈椎病，外周神经肿瘤，特发性臂丛神经炎等。治 疗非手术治疗：支具：腕关节被控制在背伸30度位。皮质类固醇关节内注射。手术治疗：保守治疗不能缓解症状腕管松解手术，目的是松解正中神经。肘管综合征尺神经沟，也称肘尺管。管内为尺神经及尺侧上副动、静脉。病理基础：尺神经在肘管内受牵拉或受压。